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1、肉毒毒素注射技术,主要内容 概述 肉毒素注射的操作流程 常见部位肉毒素的注射,什么是肉毒毒素 肉毒毒素是革兰阳性菌肉毒梭状芽孢杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素，属于高分子蛋白神经毒素。 肉毒毒素存在七种血清型（A，B，C，D，E，F和G型），国内用的主要是A型肉毒毒素（美国生产的保妥适和国产的衡力）。,作用机制 A型肉毒毒素通过裂解胆碱能神经末梢突触前膜内SNAP-25（25kD突触前体相关蛋白），而阻滞乙酰胆碱释放。SNAP-25是一种促使神经末梢内囊泡与突触前膜顺利结合并释放乙酰胆碱的必须蛋白。除抑制乙酰胆碱，肉毒毒素也抑制其他神经递质的释放，如去甲肾上腺素、多巴胺，-氨基丁酸、氨
2、基乙酸、甲硫氨酸-脑啡肽及疼痛伤害感受器P物质。,肉毒毒素特性 A型肉毒毒素（保妥适）：规格50u，100U，150u，单次使用，稀释后4小时内使用； 一般来说，药效持续36个月； 治疗间隔期不少于3个月。如果治疗失败或重复治疗后疗效逐步降低，应该考虑其他治疗方法；,肉毒毒素特性 一般注射后3天内起效，12周达高峰； 治疗剂量取决于靶肌肉体积大小，一次最大剂量500U； 单个注射点最大剂量50U，最大注射容积0.5ml； 稀释度20100U/ml。,适应症 适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致的下列功能障碍者 1.由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动障碍，并影响肢体功能，包括手功能、
3、步行功能和日常生活活动能力； 2.由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难； 3.眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、局部肌张力异常等 一般不用于全身痉挛者。,禁忌 注射部位有感染或皮肤破损者； 发热和急性传染病患者、严重脏器病患者； 已知对肉毒毒素任何成分过敏的个体； 过敏体质者； 神经肌肉疾病，如重症肌无力，肌萎缩性侧索硬化症等患者； 妊娠期、哺乳期妇女。,不良反应 局部肌无力，如抬头困难、吞咽障碍和上睑下垂； 与注射有关的局部疼痛、感染、感觉异常、肿胀、出血和/或损伤； 全身性的副作用，头痛，“流感样”症状，疲劳、恶心、皮疹、无力和下肢麻木感。,注射前的准备 临床评估 1.临床信息：神经系统检
4、查及实验室检查，病史采集； 2.关节活动范围的测量； 3.肌力评定； 4.肌张力评定； 5.痉挛性疼痛的评分； 6.步态分析； 7.肌电图检查。,注射前的准备 患者的准备 1.肉毒素的作用和不良反应，可能达到的效果； 2.注射的肌肉，药物的剂量和费用，注射后的康复治疗及其重要性； 3.签署知情同意书。,药品的准备 药品的配制 1.采用1ml或2ml注射器抽取0.9%氯化钠溶液1ml或2ml； 2.以45角将针头插入安瓿瓶内，瓶内真空会将生理盐水自动吸入； 3.生理盐水全部吸入安瓿瓶后，将注射针筒从针头上拔下，让空气进入瓶内，轻摇药瓶，使药物充分溶解； 4.用针筒接上针头，从瓶底一角缓慢抽出稀释
5、液。,仪器设备 1.1ml或2ml注射器； 2.电刺激器； 3.注射用针电极。针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电刺激器。,肉毒素注射的引导技术 电刺激 肌电图引导 电刺激结合超声引导,具体操作 确定靶肌肉：可采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因），根据靶肌肉大小和治疗目标确定药物剂量。 准备电刺激器：选定脉冲电流，将电流降低到0 准备药物：在肉毒素的药瓶中加入0.9的氯化钠注射液轻轻震荡至药物完全溶解，然后吸入1毫升注射器待用 注射点确定：表面电极在靶肌肉体表运动点区域施加低频电刺激寻找诱发靶肌肉收缩的部位作为注射点，并做定位标记。深部肌肉采用注射针电极在穿刺时选择定位。,具体操作 皮肤常规
6、消毒：采用注射的常规方式皮肤消毒，由于乙醇可降低肉毒素活性，如果用乙醇消毒，应该在乙醇挥发后注射 运动点穿刺：在达到预定部位时以最低电流电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点（靶刺激强度0.250.5mA能引起明显收缩） 注射：注射前回抽针筒，观察无回血，缓慢注射药物。 注射后康复训练：康复训练是增强痉挛肌肉治疗效果的关键措施。,注射记录 治疗目标 功能评定 肉毒毒素的商品名、剂量、稀释情况及注射的靶肌肉； 后续治疗计划和不良反应,注意事项 准确选择靶肌肉 由于最大剂量的限制，上肢小肌肉可注射肉毒素，而下肢大肌肉可采用乙醇神经干注射。 治疗前明确对功能改善起关键作用的靶肌肉，必要时可进行诊断性阻滞。
7、 不宜在注射后三个月内追加注射。,肘屈曲 异常表现涉及的肌肉：肱二头肌、肱肌和肱桡肌，肱二头肌为主要痉挛肌肉时，呈解剖位屈曲，肱桡肌为主要痉挛肌肉时呈功能位屈曲。,肱二头肌 起点 肩胛骨盂上结节及喙突 止点 桡骨粗隆 作用 屈肘、前臂旋后 神经支配 肌皮神经,肱肌 起点 肱骨下半前面 止点 尺骨粗隆 作用 屈肘 神经支配 肌皮神经,肱桡肌 起点 肱骨外上髁 止点 桡骨茎突 作用 前臂中立位屈肘 神经支配 桡神经,肱二头肌注射点 上臂中段，肌腹隆起处，内外侧束分别注射 注射位点数24个 BTX-A 75100u,肱肌注射位点 位于位于上臂中下1/3部位，肘窝皱褶线近端2指，肱二头肌肌腱及肌腹外侧
8、 注射位点12个 BTX-A 40150u,肱桡肌 注射点 位于肱骨桡侧，肱二头肌肌腱与肱骨外侧髁之间连线中点 注射位点数14个 BTX-A 25100u,足内翻 典型异常表现 受累肌肉：腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、胫骨前肌、踇长屈肌和趾长屈肌。步行时，足外缘着地，脚趾屈曲。,涉及的肌肉及解剖 腓肠肌 起点： 内侧头起于股骨內上髁，外侧头起于股骨外上髁 止点 ：跟骨结节 作用 ：屈膝关节、足跖曲。 神经支配： 胫神经 比目鱼肌 起点：胫腓骨上端 止点：跟骨结节 作用：足跖屈 支配神经:胫神经,胫骨后肌 起点：胫骨后面及骨间膜 止点:足舟骨粗隆，内、中间和外侧楔骨 作用：足跖屈、内翻 神经支配：
9、胫神经 胫骨前肌 起点：胫骨外侧髁和胫骨外侧面的近端 止点：楔骨的内侧跖面，第1跖骨的基底部 作用：足背屈、内翻 支配神经:腓深神经,踇长屈肌 起点：腓骨后面及骨间膜 止点：踇趾远节趾骨 作用：屈踇趾、足跖屈 神经支配：胫神经 趾长屈肌 起点 胫骨后面及骨间膜 止点 第25趾远节趾骨底 作用 足跖屈，屈第25趾骨 神经支配：胫神经,腓肠肌位于小腿上半部分，小腿的中分线将肌纤维分为两个肌束。肌腹位于腘窝于足跟连线的上1/4处 注射点数24 BTX-A 50250u 比目鱼肌肌腹位于足跟与腘窝连线的 1/21/3处，也可经由穿透腓肠肌后到 达该肌。 注射点数13 BTX-A 50200u,胫骨后肌 内侧进针法：肌腹位于足跟和腘窝连线的中点处，骨间膜的后面。 注射点数13 BTX-A 50150u,胫骨前肌 肌腹位于髌骨与踝关节连线的1/3处，骨间膜和腓骨上方 注射点数13 BTX-A 50150u,踇长屈肌从跟腱外侧进针，肌腹位于足跟与腘窝连线的下1/3处，腓骨上方。 注射点数12 BTX-A 2575u 趾长屈肌肌腹位于足 跟与腘窝连线的 1/31/2处，紧贴胫骨 后缘。 注射点数12 BTX-A 50100u,谢谢！,
