继发性甲旁亢ppt新

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1、CKD-MBD的诊治进展,北 仑 区 人 民 医 院 肾 内 科 夏 敏,主 要 内 容,一、流行病学调查 二、发病机制 三、相关诊断标准 四、临床表现 五、治疗进展,GFR80ml/min出现PTH增高. GFR80ml/min 1,25vitD降低,CKD患者矿物骨代谢异常流行病学,153个中心1814例横断面研究,Levin A,et al Kidney Int 2007;71:31-38,异常矿物质代谢影响透析患者预后,DOPPS研究，共纳入17236例血透患者。结果显示：高血钙和高血磷的发生率分别高达50%和52%，随着血钙和血磷浓度上升，患者死亡风险越来越高。,Eric W. Yo

2、ung ,et al. Kidney International, 2005,67(3):11791187,高血磷和高血钙增加心血管疾病发生的风险,n=14829,USRDS：钙磷紊乱增加致死性和非致死性心血管事件发生,Slinin Y et al .J Am Soc Nephrol. 2005 Jun;16(6):1788-93.,主 要 内 容,一、流行病学调查 二、发病机制 三、相关诊断标准 四、临床表现 五、治疗进展,发病机制,1、低钙血症,甲状旁腺代偿性增生 高分泌状态,钙离子（钙敏感受体的内源性受体）,甲状旁腺细胞上的CaSR,启动细胞内信号传导,抑制PTH分泌 负调节PTH基因转

3、录,高磷血症,肾1a-羟化酶,肾组织本身破坏,1、25（OH）2D3生成障碍,抑制肠钙吸收 血钙降低,PTH升高,抑 制,2.,1,25(OH)2D3,直接作用,间接作用,对PTH基因转录的抑制减弱 甲状旁腺细胞VDR水平 促进甲状旁腺细胞增生 增加PTH分泌的钙调定点,降低肠道钙的吸收 骨骼对PTH的释钙作 用拮抗,PTH,低钙血症,继发性甲旁亢,3.,尿P排泄 下降,活性维生素D 水平下降,CKD晚期,磷重吸收减少 血磷下降,PTH升高,Isakova I,Gunerrez.OM,Wolf M.Ablueprintforrandomrize,trials,targeting phospho

4、rus metabolism.in chronic.kidney disease.kidney,最新研究：,FGF23,CKD早期,其他发病机制,骨骼对PTH 抵抗 钙调节PTH 分泌异常 甲状旁腺自主性增生 降钙素作用 代谢性酸中毒 细胞因子和生长因子,主 要 内 容,一、流行病学调查 二、发病机制 三、相关诊断标准 四、临床表现 五、治疗进展,诊断标准,CKD病史;GFR60ml/min 低钙、高磷血症，血清iPTH和AKP增高 骨骼X线改变(骨膜下侵蚀，纤维性骨炎) 超声波检查示甲状旁腺增大，最低检测 限为0.40.40.2cm(0.008cm3),K/DOQI Clinical Pra

5、ctice Guidelines on Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease （2003）,KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney DiseaseMineral and Bone Disorder(CKDMBD)-2009,主 要 内 容,一、流行病学调查 二、发病机制 三、相关诊断标准 四、临床表现 五、治疗进展,临床表现（一）,1、骨骼骨皮质的减

6、少、长度缩短,临床表现（二）,2、加重钙、磷代谢异常： 转移性钙化：软组织、血管、脏器异位钙化、皮肤 坏死,临床表现（三）,3、其他表现： 严重皮肤搔痒 严重贫血 神经系统损害 心血管损害,我科患者实例,42岁，中年男性，因“头痛5年，血透4年，右足皮肤破溃8月”入院。 发病前无痛风病史，近2年才出现各关节肿痛。 入院诊断：慢性肾小球肾炎，CKD-5期，肾性贫血，肾性高血压，维持性血透,临床表现,X 线,病 理,关节周围软组织钙盐沉积,主 要 内 容,一、流行病学调查 二、发病机制 三、相关诊断标准 四、临床危害 五、治疗进展,治疗措施,内科治疗 控制血磷 保持正常血钙 补充活性VitD 介入

7、治疗 手术治疗,随CKD进展，血磷水平逐渐升高,26,Craver L, et al. Nephrol Dial Transplan. 2007;22(4):1171-1176.,*P 0.05 CKD3 vs CKD4; *P 0.05 CKD4 vs CKD5,未校正,病例混合校正,多变量校正, 3,0,1.0,1.2,1.4,1.6,死亡相对风险(95% CI),0.8,34,血磷浓度(mg/dL),1.8,2.0,2.2,45,56,67,78,89, 9,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0, 2.5,2.53,33.5,3.54,44.5,4.55, 5.0,血磷浓度

8、(mg/dL),血液透析患者1,CKD患者2,血磷异常导致死亡率增加,校正的死亡相对风险(95% CI),1.Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-18. 2.Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:520-8.,高磷血症的危害,血磷水平每升高1mg/dl, CKD患者死亡风险升高18%,持续控制血磷可降低死亡率,1. Adapted from Danese MD et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:14239, 1 (56%),2 (20%),3 (14

9、%),4 (10%),血透治疗第一年内四个季度患者比例（%）,0.50,1.00,1.25,1.50,1.75,2.00,相对风险,0.75,1.34,1.20,1.12,1.00,1.16,1.15,1.00,1.00,1.62,1.48,1.41,1.00, 1 (33%),2 (18%),3 (22%),4 (27%), 1 (45%),2 (19%),3 (19%),4 (17%),甲状旁腺素,钙,磷,死亡率下降38%,1.CKD-MBD Work Group. Kidney Int 2009;76(Suppl):1-130. 2.Eknoyan G et al. Am J Kidne

10、y Dis 2003:42(Suppl 3):S1-201. 3.London G et al. Clin Nephrol 2010;74:423-32.,KDIGO指南对血磷值的修订,KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76(suppl 3):S1-S130.,Not for Promotional Use - Not for Distribution,高磷血症的治疗策略,磷结合剂的进展,磷结合剂演变历程1-4,1.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914;

11、2.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365;3.Spiegel M. Semin Dial 2007;20:333336;4.Brancaccio D, Cozzolino M. Kidney Int 2007;71:190-192.,碳酸镧长期治疗疗效持久稳定（3年研究）,碳酸镧治疗3年，可使69%的患者血磷水平达标,33,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102:c61-c71.,周,碳酸镧改善65岁以上老年患者的生存率,There was no s

12、ignificant difference in mortality between groups in the overall study population (HR=0.86; 95% CI: 0.681.08; p=0.18),HR=0.68 (95% CI: 0.460.99) Log-rank p=0.04,1. Wilson R et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):3021-8,2-year mortality,Lanthanum carbonate (n=163) 27.0% Standard therapy (n=173) 39.3%,P

13、ost-hoc analysis of survival from a randomised controlled trial of lanthanum carbonate versus standard therapy in 1354 haemodialysis patients: subgroup of patients aged 65 years (n=336),透析方法改进促进P的清除,HF HDF对P的清除优于HD 用加大面积，较大流量，加大超滤系数的透析器，对磷的清除优于HD 无醋酸盐生物滤过，对磷的清除优于HD。 因醋酸盐可引起磷向细胞内转移，使磷沉积于组织内，不利于磷的透析清除

14、; 而用无醋酸盐的透析液做滤过，避免这一弊端，有利于磷的清除。,临床研究,治疗措施,内科治疗 控制血磷 保持正常血钙 补充活性VitD 超声介入治疗 手术治疗,保持正常血钙,治疗指征： 1、血钙2.55 mmol/L，应调整治疗措施。,治疗措施,内科治疗 控制血磷 保持正常血钙 补充活性VitD 超声介入治疗 手术治疗,活性维生素D（罗盖全）化学结构带来的优势,罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3 （罗盖全）,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3,25羟化酶,1羟化酶,1 ,(OH) D3,普通VitD3,25-(OH)D3,使

15、用方法： 常规疗法（持续小剂量法)： 罗钙全（Rocatrol)0.25ug qd 大剂量脉冲疗法（间歇性大剂量疗法）： 口服：每次1-4ug每周23次 静脉：HD后静脉注射24ug每周23次,罗盖全具体应用,原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。,大剂量间歇疗法的疗效评价,第1月,第2月,第3月,目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效,杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234,罗盖全冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小,Fukagawa et al. Nephron 1994;Vol 68:221-228,罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法,（二）维生素D类似物治疗： 特点： 能有效地抑制血清PTH水平，而且抗细胞增生的能力更强，很少引起高钙、高磷血症或无动力性骨病。 22-氧-1，25二羟维生素D3(OCT) 19-去甲-1，25-二羟维生素D2（Paricalcitol）,血透患者应用维生素D类似物 (Paricalcitol)与Calcitriol 治疗的存活率比较,帕立骨