《大承气汤与急性高脂血症性胰腺炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大承气汤与急性高脂血症性胰腺炎（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、大承气汤在重症高脂血症胰腺炎治疗中的一些体会,福州总院急诊科 黄家财,急性胰腺炎分级(2014),轻症 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复。 重症 中型 伴有一过性(48 h)的器官功能障碍。如坏死组织合并感染，死亡率增高。 重型 占AP的5 一10 ，伴有持续(48 h)的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。,高脂血症胰腺炎HIAP发病机制,高浓度甘油三酯血液处于高凝状态，使胰腺内微循环障碍，微血栓形成，导致细胞自身消化，损害全身血管内皮，继而出现MODS。HIAP重型胰腺炎发病率明显高于NHIAP患者。 后期死亡多因肠粘膜屏障破坏菌群移位导
2、致胰周感染。 黎院士发现HIAP门静脉血栓发生率16.2%，也是重要死亡原因之一。,大承气汤,厚朴半斤(24g) 枳实五枚(12) 大黄四两(12) 芒硝三合(9),水煎 先煎厚朴、枳实 后下大黄 芒硝溶服,方解,君 大黄 泻其实 臣 芒硝 润其燥 佐 厚朴除其满 枳实消其痞 使 人参、柴胡、生地、党参等,功用 主治,峻下热结,阳明腑实证。 热结旁流。 里热实证之热厥、痉病、发狂。,大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足谶然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。 热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。 里热实证之热厥、痉病或发狂等。,大承气汤用法
3、,以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。得下，余勿服。1斗=10升 1升=200ml 现代煎煮方法：先煮厚朴、枳实30分钟，大黄后下15分钟，芒硝溶服。,用方要点：以痞、满、燥、实及苔黄、脉实为依据。 使用注意：1、体虚慎用。2、中病即止。 随证加减：气虚，加人参适量；津亏，加玄参、生地。,大黄药理,泻下 大黄酚、番泻苷、大黄素、芦荟大黄素 番泻苷回肠以下细菌代谢为大黄酸蒽酮发挥泻下作用，不影响小肠和结肠近端的运动所以不影响营养物质在小肠内的吸收。证实大黄除邪不伤正气。 炮制后熟大黄蒽酮被氧化，泻下效果被减弱 小量大黄鞣质能引起便秘,大
4、黄药理,解热抗炎、免疫调节 降低感染患者PGE2和cAMP水平 短期使用可以增强免疫，长期使用抑制细胞免疫和体液免疫，使免疫器官萎缩,大黄药理,短期使用保护胃黏膜 促进胰液排泄，抑制胰酶活性 促进胆汁排泄 长期口服小剂量大黄改善慢性肾衰 降低尿素氮,大黄药理,大黄酸、大黄素抑制菌糖体中间产物的氧化和脱氢，并与DNA结合，干扰DNA模版功能抑制蛋白质和核酸的合成。对各种细菌、真菌、病毒、乙肝、阿米巴都有抑制和杀灭。 降压，降脂 止血使凝血时间缩短，促进血小板生成 抗变态反应 雌激素作用 抗癌 增白,芒硝,泻下 渗透性泻剂 增加肠管内液体 3g和大黄1g泻下相当 兴奋肠蠕动 抗炎 抑制血管通透性减
5、少中重度腹膜炎渗出，不抑制轻症腹膜炎的渗出,厚朴,厚朴酚 调节肠功能和抗应激性溃疡预防出血 中枢抑制作用 抑制皮层异常放电，抑制脑干网状激活系统，抑制痉挛，对外周有轻度肌肉松弛作用 降压 抗血小板聚集 提高免疫、抗过敏、抗肝损害 抗菌、抗病毒、抗真菌、抗癌,枳实,双向调节胃肠平滑肌功能 可以降低平滑肌张力和解痉，同时可增强蠕动 使子宫收缩增强 升压、强心 利尿、保护血管 镇痛 退热,大承气汤在HIAP中作用,抑制胰酶分泌 降血脂 保护血管内皮改善循环，减轻炎症反应。 抗菌 减轻局部及腹腔炎症渗出。,大承气汤在HIAP中作用,大承气汤从药理到临床实践发现能从HIAP各个致病环节进行强有力的干预。
6、 早期的攻里通下可以大幅度减少肠道菌群数量，保护肠道粘膜，维持免疫平衡，减轻腹内压，使重症胰腺炎不经过感染期直接进入恢复期，由此降低病死率及并发症的发生率。,经典 改良,厚朴24g 枳实12 大黄12 芒硝9,厚朴、枳实加约500ml水小火煮20分钟 生大黄加入再煮15分钟 药液过滤后加入芒硝搅拌,厚朴20g 枳实20 大黄20 芒硝20,使用时机 下不厌早，越早越好 使用剂量 第一天最多4剂 灌肠不算 使用疗程 见中药排出后视情况可间断使用2周 使用渠道 口服可耐受尽量口服,1 7,16 22,33 104,共住院37天 空肠管放置时间30天,1 5,10 13,共住院3+20 空肠管3+5,住院8天，未插胃管及空肠管,1 3,12,共住院14天 未插胃管及空肠管,住院2天,HIAP治疗个人体会,液体复苏、清洁肠道、抗凝尽早进行。 大承气汤除了清洁肠道，也可视为早期肠内营养的一部分。 重症重型大承气汤疗程可延长2周以上，间断用小承气汤。,HIAP治疗个人体会,谨慎使用抗菌素。 奥曲肽、生长抑素、乌司他丁非必须品。 早期过于强调营养支持对HIAP不合适。 可视具体情况不下胃管及空肠管。,当前SAP仍然是一个并发症发生率、死亡率很高的危重疾病，有许多问题仍有待于解决。,
