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1、解放军总医院 王永华,醋 酸 奥 曲 肽 消化内科应用,王永华, 男, 1963年2月出生, 医学硕士, 1986年毕业于第一军医大学, 现为解放军总医院消化科副主任医师, 长期从事消化专业的一线工作,对消化道肿瘤、急性胰腺炎、消化道出血的诊治具有丰富的临床经验, 发表论文十余篇。,奥曲肽（octreotide）是人工合成的八肽环状化合物，是生长抑素的类似物，其半衰期（1.5小时）比生长抑素长, 通过生长抑素受体发生作用. 生长抑素受体分布：胃、小肠、肝、肾、胰腺,不完全统计,94年以来有关奥曲肽的中文文章有2406篇: 其中有关治疗消化道出血136篇(门脉高压性出血65篇,溃疡病54篇) 有
2、关治疗胰腺炎文章265篇 其他文章:对肝细胞癌的抑制作用、胰高糖素瘤的治疗、化疗相关性腹泻的治疗,一.奥曲肽在消化道出血的应用: 1.门脉高压性出血: 患者有肝炎、肝硬化病史,出现消化道出血应首先考虑到门脉高压性食管、胃底静脉破裂出血. 其他原因所致门脉高压:,门静脉高压(PH),食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,引起门脉高压性部位,A 肝前性 门静脉血栓形成或海绵样变，脾静脉血栓形成。 B 肝内性:又分为 （1） 窦前性：血吸虫病，结节病，骨髓增生性疾病，先天性肝纤维化，特发性PH等， （2） 窦性/混合性：慢性肝炎后肝硬变，酒精性肝硬变/肝炎，氨甲喋呤、肝细胞结节再生性增生等。 （3）
3、 窦后性：静脉阻塞性疾病，肝静脉栓塞（Budd-Chiari综合征）。,C 肝后性 下腔静脉闭塞性疾病，缩窄性心包炎，三尖瓣功能不全，严重心衰。 其中最常见的原因为肝炎病毒所致的肝硬化,儿童PH的少见原因,(1)门静脉海绵样变： 门静脉血栓： 门静脉先天异常。 门静脉血管瘤。 (2)门脉性肝硬变 (3)先天性胆道闭锁,可引起PH的遗传代谢性疾病包括:,先天性肝纤维化、Coralis病、Byler病。 糖代谢异常、脂代谢异常、蛋白质、氨基酸代 谢异常、金属代谢病。,成人PH的少见原因,（1） 局限性或区域性PH （2）Budd-Chiari综合征 （3）特发性门静脉高压症,临床表现,食管、胃出血
4、：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,失血性周围循环衰竭表现： 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥, 严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、 面色苍白、唇发 绀、 呼 吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。 发热： 38.5 持续35天,临床表现,实验室及其他检查,1、化验：血常规检查提示血色素下降 2、钡剂上消化道造影：有食管静脉曲张，应在出血停止后且病情稳定数天后进行 3、胃镜检查：可以明确诊断并确定出血部位，选择治疗方式：硬化剂注射或套扎治疗,部分可选择组织粘合剂.,治疗要点,1.一般治疗:维持生命体征,迅速补充血容量，纠正休克 2.药物治疗:奥曲肽
5、等 3.三腔二囊管压迫止血 4.内镜直视下止血:硬化剂注射或套扎治疗 5.外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）,奥曲肽是治疗食管、胃底静脉曲张破裂出 血重要药物。,奥曲肽治疗门脉高压性出血作用原理,1.降低门脉压力：奥曲肽能有效降低胰高糖素所介导的门脉压力. 2.降低门静脉的血流量:奥曲肽直接作用于小动脉血管壁,使腹腔内脏小动脉收缩,转流入门脉系统内的血量减少. 奥曲肽能使健康人或肝硬化患者的内脏血流量降低25-35% 对其他系统的血流动力学没有影响,用药方法,奥曲肽:100g、静脉小壶入，600g/12h；静脉持续滴注速度：50g/h,在治疗门脉高压性消化道出血方面,奥曲肽与传统
6、的止血药物垂体后叶素比较,具有平均止血时间缩短、止血率提高、再出血率降低、不良反应少等优势。,2. 奥曲肽在消化性溃疡出血方面的治疗,对消化性溃疡出血的止血率:奥曲肽联合奥美拉唑,比单纯使用奥美拉唑要高%? 奥曲肽对应激性溃疡及急性胃粘膜病变出血有明显的止血效果 药理作用:抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶的分泌；选择性地直接作用于血管平滑肌。,消化性溃疡的临床表现,1.上腹不适,饥饿性上腹痛 2.反酸、烧心 3.反复周期性出现上述症状 4.抑酸药物有效 5.出现呕血或黑便时腹痛、烧心症状可缓 解,应激性溃疡,有颅脑外科手术或严重的创伤史患者出现消化道出血, 首先要考虑到应激性溃疡出血.,消化性溃疡出
7、血时,应首选胃镜检查并内镜下治疗,当患者身体条件不充许(不能耐受内镜操作)或医院设备条件不能行急诊内镜检查时,应积极全身支持、纠正低血容量、低血压、抑酸、止血治疗，在条件充许时，及时内镜检查、治疗。,奥曲肽使用：常规1200g/24h；静脉持续滴注，速度：50g/h。 奥曲肽一般与质子泵抑制剂（PPI）同时使用。联合使用的止血率明显高于单一静滴PPI。 奥曲肽副作用小 出血停止应及时停用奥曲肽,上进心消化道出血程度判定标准,少量出血：出血量100次/分，收缩压降至100mmHg以下，可出现呕血、暗红色血便。 大量出血：出血量 1500ml，烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、唇绀、呼吸困难、脉率12
8、0次/分，收缩压降至80mmHg以下,出血停止判定标准,无继续出血或再出血征象 生命体征平稳，血压下降不超过20mmHg，脉率不超过120次/分 血红蛋白浓度和红细胞比积稳定，红细胞比积不低于30%,继续出血或再出血判定标准,反复呕血和/或黑便次数增多、粪便稀薄，伴有周围循环衰竭的表现，经输血、补液而血容量未见明显比积改善，或虽有好转而又恶化 血红蛋白浓度和红细胞比积继续下降,二、急性胰腺炎的治疗,奥曲肽有明确的抑制胰液分泌的作用,急性胰腺炎(AP)是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症分为轻症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎,病因和发病机制,1，胆道疾病：占50%70% 胆石症
9、最多见，其次胆道炎症或蛔虫 60%AP有胆石症史 有胆石症AP可从大便中淘出小结石,发病机制：“共同通道”学说 .壶腹部出口不畅引起 胆道内压升高，胆汁逆流 .Oddi括约肌松弛引起十二指肠液返流，激活胰酶AP .胆道炎症,2，酗酒与暴饮暴食： 刺激胰液及胰酶分泌增多 十二指肠乳头水肿及Oddi括约肌痉挛 蛋白栓子阻塞胰管 3，胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 4 ，手术与创伤、ERCP术后 5，内分泌与代谢障碍： 高钙血症 高脂血症,6，感染：少见 7，药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等 8，血管疾病： 9，其他：遗传性、特发性,【病理】 1，水肿型（间质型）： 胰腺肿大、间质水肿、
10、充血 2，出血坏死型 胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血，细胞结构消失，坏死灶周围炎细胞浸润，病程中可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成,【临床表现 】 1，腹痛：最主要表现，以中上腹为主，轻重不一，可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛 2，恶心、呕吐、腹胀，肠鸣减弱，严重时可呈麻痹性肠梗阻 3，发热：轻中度，持续35天，可高热 4，黄疸：胆源性胰腺炎常见,5，皮下瘀斑，少见 Grey-Turner征：两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑 Cullen征：脐周围出现青紫色瘀血斑四肢皮肤结节性红斑 6，低血压及休克、水、电解质及酸碱平衡紊乱： 7，其他：胰性脑病、 心肺肾功能不全,
11、【并发症】 一，局部并发症： 1，胰腺及胰周脓肿：多在23周后出现，表现为高热、寒战、腹痛加剧、腹部包块、持续高淀粉酶血症 2，假性囊肿：一般在发病后34周出现，多位于体尾部,二，全身并发症 1，上消化道出血 2，多重感染 败血症及真菌感染 3，多器官功能衰竭：肾衰、呼衰 、心衰、胰性脑病， 休克，DIC等,【实验室和其他检查】 一、血常规白细胞计数 增多、核左移（1020）109 感染 二、淀粉酶测定： 1，诊断标准：血清淀粉酶浓度500索氏单位dl，尿淀粉酶浓度500索氏单位dl 血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊,2，淀粉酶变化规律： 血液： 起病后612小时开始升高，48小时后开始下降，
12、持续35天 尿液： 起病后12一14小时开始升高，持续12周,三、血清脂肪酶测定：早期诊断价值不大；发病2472小时开始升高，持续 710天。特异性高，有助鉴别 四、生化检查 高血糖：常见，若持续10mmolL，提示坏死可能性大 肝功能：高胆红素血症达10左右， 血清AST、LDH可增高。,低血钙：低于1.5mmolL提示预后不良 血清白蛋白降低严重，病死率也高。 低氧血症：动脉氧分压低于（60mmHg）需注意成人呼吸窘迫综合征。 高脂血征：甘油三脂 五、 影像学 X线腹部平片：肠胀气，严重者呈麻痹性肠梗阻征象 超声：受肠胀气影响，往往不能正常显示胰腺组织,；,CT及MRI平扫+增强 对急性胰
13、腺炎及其局部并发症诊断和病情程度分级有重要价值。,【诊断和鉴别诊断】 一，诊断依据： 1，水肿型 . 剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热 .上腹压痛，但无腹肌紧张 .血清或尿淀粉酶显著增高 . CT或MR检查:胰腺肿大, 排除其他急腹症,2，出血坏死型： .全腹剧痛、腹膜刺激征 .休克 .血钙2mmolL .腹水 .与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降 .麻痹性肠梗阻,. Grey-Turner征或Cullen征阳性； .正铁血白蛋白阳性； . 肢体出现脂肪坏死； .消化道大量出血 .低氧血症； .白细胞181012L 血尿素氮14.3 mmolL ， 血糖11.2mmolL（无糖尿病史）。 B超、C
14、T检查很有价值。,Ranson严重性评估指标,入院时 起病48小时内 年龄大于55岁 MCV减低10%以上 WBC大于16000 BUN增高大于50mg/L 血糖大于11.1 Ca小于80mg /L LDH350U /L PO2 250U /L 碱缺失4mmol /L 体液丢失6L 小于3项阳性，死亡率为零；35项阳性， 死亡率1020；6项，则死亡率50， 提示坏死性AP,二，鉴别诊断： 1. 急性胃肠炎 2. 消化性溃疡急性穿孔 3. 胆石症和急性胆囊炎 4. 急性肠梗阻 5. 心肌梗死 6. 肠系膜缺血性疾病：动脉急性栓塞，粥 样硬化，静脉血栓形成,【治疗】 大多数水肿型为自限性； 出血
15、坏死型应积极抢救治疗。 一，内科治疗 ，临床动态监护 ，维持水电解质平衡，维持有效血容量，早期给予营养支持治疗，若需长期禁食患者，可早期放置空肠营养管，给予肠内营养。 ，解痉镇痛：疼痛剧烈者可用哌替啶,，减少胰腺外分泌 1，禁食及胃肠减压 2，抗胆碱药：可阻断迷走神经，抑制胃 酸分泌，如阿托品、山莨菪碱等，但可加重腹胀 3. 抑酸药：质子泵抑制剂能有效地抑制胃酸分泌,从而减少胃酸对胰腺分泌的刺激,减少胰液的分泌,4. 奥曲肽:胰腺炎治疗的重要药物 .抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成 .降低胰管内压，降低Oddi括约肌痉挛； .减轻腹痛，减少局部并发症； .有细胞和脏器保护作用。 静脉注射 2550g
16、/h 或皮下注射100g 1次/6-8小时,、抑制胰酶活性 用于重症早期,临床较少使用 1. 加贝酯 2. 抑肽酶：抑制胰蛋白酶活性 3. 5-Fu：抑制DNA和RNA合成，减少胰液分泌，抑制磷脂酶A和胰蛋白酶 ，抗菌药物 水肿型化学性炎症为主可不用抗生素 胆源性及重症胰腺炎应使用广谱抗生素,二，内镜下Oddi括约肌切开（EST）对梗阻性胆源性胰腺炎，非常重要，解除胆道梗阻是缓解胰腺炎的关键，应急诊进行; 三，中医中药：对急性胰腺炎有效果。,三、消化道内分泌肿瘤的治疗,奥曲肽对消化道内分泌肿瘤具有不可替代的作用，尤其是对失去手术时机的胰高糖素瘤的治疗，作用效果好，副作用少，可长期维持治疗 使用方法：奥曲肽皮下注射100g 1-2次/日,或长效奥曲肽20mg,肌注，每月次,四、其他治疗,文献报道：奥曲肽
