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1、1,二病区护理查房 纪娜,江苏省中医院呼吸科 谈欧,2,病史汇报:,患者魏志华 ， 女60岁 ，主因“气喘胸闷再发2天” 收住入院，由门诊拟“支气管哮喘”于2013-08-07收住入院。,3,护理查体:,T:36.8 P:90次/分 R:18次/分 BP:135/80mmHg 神情，精神欠振，气喘不能平卧，胸闷，无咳嗽、咳痰，纳谷欠香，夜寐欠安，二便调。舌暗红苔薄黄腻，脉弦滑。,4,护理诊断：,1P气体交换受损与病人的气道炎症、通气功能障碍有关 2P睡眠型态紊乱 与病人呼吸困难、不能采取适当的卧位有关 3P自理缺陷与病人活动后呼吸困难加重有关。 5P语言沟通障碍与病人呼吸急促、不能正常用语言表
2、达有关 6P焦虑与病人患病时间长、反复发作、不能根治有关。,5,护理目标：,患者住院期间生活护理得到满足，疼痛症状缓解。调畅情志，避免不良情志刺激和劳累。,6,【概说】,一、概念 喘证以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。喘剧不解，每可由喘至脱。 说文心部：“喘，疾息也。”疾，快速之意；息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。”段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。” 喘病是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。,7,二、沿革,（一）、黄
3、帝内经最早记载了喘的名称，有“喘息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、 “上气”等称谓，同时阐明了喘证的病因有外感与内伤，如“暑”、“风热”、“水气”、 “虚邪贼风”（泛指外感六淫邪气）、“气有余”等，病机有虚有实，病位以肺为主病之 脏，亦可由心、肾等脏之病引发。 (二)金匮要略有“上气”专篇并列证治 金匮有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。 主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。,8,二、沿革,（三）金元以
4、后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲 认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。 丹溪心法喘病说：“七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。” 症因脉治喘：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。”,9,景岳全书喘促篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。 类证治裁喘证：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。 临证指南医案：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重
5、要的实践意义,10,【病因病机】,喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病因，引起肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳便成为喘病。 有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。,11,病因,（一）外邪侵袭 1.风寒 风寒外袭外闭皮毛，内壅肺气肺气不得宣降上逆而喘 表寒未解，内已化热热为寒郁肺失宣降上逆而喘 2.风热 风热犯肺肺气壅实肺失宣降上逆而喘 热邪炼液为痰痰热蕴肺肺失宣降上逆而喘,12,（二）饮食不当 饮食不当，损伤脾胃，水液不归正化，聚生痰浊，蕴伏于肺，肺失宣降，发而为喘。,13,（三）情志不调,1、情怀不遂，悲忧伤肺肺气
6、痹阻，气机不利。 2、郁怒伤肝肝气郁结疏泄失常肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降气逆作喘。 3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。素问经脉别论篇：“有所惊恐，喘出于肺。”,14,（四）劳欲久病,1、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘 2、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘 。,15,（二）病理性质有虚实之分,1、实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。 2、虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。 医学心悟喘：“外感之喘
7、，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。” 3、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气，同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。,16,（三）重证：喘脱,喘脱危候： 足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者。,17,病因病机示意图,风寒 外感 风热 邪壅肺气、宣降不利 实 饮食痰浊 情志 肝气 气机升降失常喘 内伤 肺不主气 久病 出纳失常 虚 劳欲 肾不纳气 心阳衰竭喘脱,18,三、辩证施护 （一）实喘,1、风寒袭肺 （1）症状特点： 喘
8、咳气急，胸部胀闷风寒之邪从口鼻上受，或从皮毛而入，内合于肺， 邪实气壅，肺失宣降 咳嗽，痰多稀薄色白寒邪伤肺，津液失于输布，停聚成痰； 初起多兼恶寒，头痛，无汗风寒束表，皮毛闭塞 口不渴、舌淡苔薄白，脉浮紧风寒在表，尚未化热 （2）病机：风寒壅肺，肺气不宣。 （3）治法：宣肺散寒平喘。 （4）方药：麻黄汤加减。,19,（6）加减 风寒表邪明显，加紫苏、生姜温肺散寒。 痰多壅盛者，加半夏、紫苑、白前化痰以利气。 营卫不和而见喘咳不平、有汗、恶风发热者用桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，调和营卫，以祛在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。 内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青龙汤发表
9、温里。 若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者去芍药、五味子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。,20,2、表寒里热,（1）症状及分析： 喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛寒邪束表，肺有郁热，肺气上逆。 咳痰稠粘不爽痰热蕴肺，肺失清肃。 形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴热为寒郁，不得外泄。 苔薄白罩黄边红，脉浮数（滑）表寒肺热夹杂。 （2）病机：外寒里热，肺气壅实，失于宣降 （3）治法：宣泄肺热。 （4）例方：麻杏石甘汤加味,21,（5）加减 痰热甚，烦热，痰多稠粘，加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热化痰。 痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子、射干泻肺祛痰。,22,3、痰热郁肺,（1）症状及分析：
10、 喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权。 或有血痰热伤肺络。 伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红痰热郁蒸于肺。 尿赤涩，大便或秘里热壅盛。 舌苔黄腻，脉滑数痰热之征。 （2）病机：痰热郁肺，肺气壅实，肃降无权 （3）治法：清泄痰热。 （4）例方：桑白皮汤加减。 桑白皮汤景岳全书 ：桑白皮、黄芩、黄连、栀子、杏仁、贝母、半夏、苏子,23,（5）加减 痰多粘稠，加瓜蒌、射干、海蛤粉清化痰热。 痰壅便秘，喘不能卧：酌加葶苈子、大黄、风化硝涤痰通腑。 痰有腥味，配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。 身热甚，加生石膏。 口渴咽干，加生贝母、天花粉,24,4、痰浊阻肺,（1）证
11、候特点： 喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利中阳不运，积湿生痰， 痰浊壅肺，肺失宣降。 呕恶，纳呆，口粘不渴痰湿蕴阻中焦，脾胃不和 舌苔白腻，脉滑痰浊内蕴之象 （2）病机：痰浊壅肺，肺气失降。 （3）治法：化痰降气平喘。 （4）例方：二陈汤合三子养亲汤加减。 （5）常用药 ：半夏、陈皮、云苓、苏子、白芥子、莱菔子、苍术、川朴、杏仁等,25,（6）加减 若咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰热壅盛，治宜涤痰清火为主，可用桑白皮汤（桑白皮、黄芩、川连、杏仁、贝母、栀子、半夏、苏子）加入知母、瓜蒌等治之。 若痰涌量多，喘而不得平卧者加葶苈子、大黄等，使痰
12、火下泄，肺气复降，则喘急乃平,26,5、肺气郁痹,（1）证候特点： 每因情志刺激而发病，发病较突然；每伴有心神失常之征。 症状表现：平素忧郁气结，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著郁怒伤肝，肝的气冲逆犯肺，肺失肃降； 甚至胸闷而痛肝失疏泄，络气不和 或伴有失眠，心悸心肝气郁 苔薄，脉弦气郁之象 （2）病机：肝气犯肺，肺气不降，上逆为喘。 （3）治法：开郁降气平喘。 （4）例方：五磨饮子（医方集解）加减。 （5）常用药 ：沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、川朴花、合欢花、杏仁、枣仁、远志、夜交藤等 。,27,（6）加减 气逆喘剧加旋覆花等化痰降气； 气郁夹痰加陈皮等开郁化痰
13、。 在治疗同时，劝慰病人心情开朗，消除忧虑,28,（二）虚喘 1、肺虚,（1）证候特点： 喘促短气，动则加重，言语无力，咳声低弱，自汗畏风肺气不足，气失所主， 气不化津，卫外不固； 舌淡红，脉象软弱气虚之象 或咽喉不利，烦热口干，面部潮红肺阴不足，虚火上炎 舌红苔剥，脉细数阴虚火旺之象 （2）病机：肺气虚弱，气无所主。 （3）治法：补肺益气养阴。 （4）例方：生脉散合补肺汤加减 （5）常用药物 ：人参（党参）、黄芪、麦冬、五味子、冬虫夏草、炙甘草等,29,（6）加减 若自汗畏风重者，常易感冒可合“玉屏风散”（黄芪、白术、防风）以补气固表止汗； 若伴有咳痰稀薄者加紫苑、款冬花、苏子、钟乳石等以温
14、肺止咳定喘； 偏于阴虚者加沙参、玉竹、百合等以补肺养阴； 若见有食少、便溏，并有气坠感，为肺脾同病，中气下陷宜用“补中益气汤”加减，以补益肺脾，升提下陷之气； 若肺虚作喘，病情严重时常与肾虚并见，必要时可合补肾纳气之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河车、山萸肉、熟地等肺肾同治。,30,2、肾虚,（1）证候特点：肾虚摄纳失常，呼多吸少，动则尤甚。 喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤甚久病肺虚及肾，气失摄纳 形瘦神惫，气不得续肾虚精气耗损 汗出肾阳既衰，卫外之阳不固 肢冷面青阳虚失于温养 舌淡，脉沉细肾阳虚弱之征 （2）病机：肾虚精亏，摄纳无权。 （3）治法：补肾纳气。 （4）例方：金匮肾气丸、参蛤散加减。 （5
15、）常用药：熟地、山萸、山药、附子、桂枝（肉桂）、丹皮、云苓、泽泻、人参、蛤蚧,31,（6）加减 肾阳虚甚，加补骨脂、胡桃肉、紫河车，并配天冬、龟板、当归滋阴助阳。 冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以镇纳。 肾阴虚，用七味都气丸、生脉散，加诃子、西洋参、天门冬、龟板胶等滋阴纳气。 肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚应权衡主次处理。病久势缓者，可用肾气丸、都气丸、人参胡桃汤。,32,（一）虚实夹杂证： 1、下虚上实证。 （1）症状及分析： 咳喘痰多，气急，胸闷，苔腻，脉细滑痰浊壅肺，肺失肃降。动则气喘，呼多吸少，气不得续 病机：肾虚于下，痰浊壅盛于上， （2）治法：化痰降逆，兼以温肾纳气。 （3）方药：苏子降气汤。 苏子降气平喘； 半夏、前胡、川朴、陈皮化痰理气降逆； 肉桂温肾纳气；当归养血润燥；甘草调中,33,2、水饮泛溢，凌心射肺 （1）症状及分析： 喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸水饮凌心犯肺。 肢体浮肿，尿少水泛肌肤。 舌质淡胖，脉沉细阳虚水饮内盛。 （2）治法：温肾益气，化饮行水。 （3）方药：真武汤加减。 附子温阳散寒；茯苓、白术健脾利水； 生姜温散水气； 芍药和营，配附子敛阴和阳。,
