传染病学病毒性肝炎精讲

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1、病毒性肝炎 (Viral Hepatitis),温州医科大学附属六院 丽水市人民医院,感染科,葛 宇 黎,教学大纲要求,（一）掌握 病毒性肝炎病原的种类及临床表现。 （二）熟悉 病毒性肝炎的实验室检查、诊断依据及治疗原则。 （三）了解 病毒性肝炎的流行病学、发病机制、病理解剖、鉴别诊断及预防措施。,课程安排,第一部分 病原学 第二部分 流行病学 第三部分 发病机制、病理解剖及病理生理 第四部分 临床表现 第五部分 实验检查 第六部分 并发症 第七部分 诊断与鉴别诊断 第八部分 治疗、预后及预防,中国第一病！,概述,病毒性肝炎（viral hepatitis)是由多种病毒引起的，以肝脏损害为主的

2、一组全身性传染病。 如：慢性乙肝以肝脏损害为主，但也可有皮肤、肾、胆、胰、心、关节等肝外损伤。,目前已确定的有甲、乙、丙、丁、戊。 已、庚型和输血传播病毒是否引起肝炎尚无定论。 甲戊型经粪口传播（急性感染），乙丙丁型经血液和体液传染（慢性感染多见）。 临床表现以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主、部份病例出现黄疸。,病原分型：甲、乙、丙、丁、戊 临床分型：急、慢、重、瘀、硬,第一部分 病原学,1、基因组：微小RNA病毒。 2、有核衣壳，无包膜。 3、7个基因型，目前我国均为型。 4、只有一个血清型 5、只有一个抗原抗体系统 -IgM为近期感染和标志（8-12周） -IgG为过去感染的标

3、志（长期存在） 6、一般只有急性感染或无症状感染，而无慢性感染 7、可终生免疫,一、甲型肝炎,二、HBV,三种病毒颗粒：小球形、柱形、大球形（Dane）完整HBV。 42 nm，有囊膜(HBsAg)，核心28nm，有核衣壳(HBcAg)。 环状双股DNA，3182bp，有S、C、P、X四个编码区。 亚型： HBsAg 分10个亚型，以adr adw ayr ayw 为主。,1963年Blumberg,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre

4、-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,2、抗原抗体系统 HBsAg HBsAb (抗-HBs) HBeAg HBeAb (抗-HBe) HBcAg HBcAb (抗-HBc ) Pre S1 抗Pre S1 Pre S2 抗Pre S2,HBVm的临床意义,HBsAg：是病毒外壳成分，有抗原性，可诱发产生相应抗体，本身无感染性 HBsAb：是保护性抗体，在接种疫苗后或在部分患者感染后产生 HBeAg：是病毒核心部分的可溶性抗原，若阳性表示患者体内病毒正在复制 HBeAb：是机体针对HBeAg产生的抗体，不是保护性抗体,HB

5、Vm的临床意义,HBcAg：是病毒的核心抗原，用一般方法在外周血中无法检出 HBcAb：是机体针对HBcAg产生的抗体，其IgM型表示近期感染或病毒正在复制，IgG型需视其滴度进行判断 PreS1与PreS2：HBV复制的标志 抗PreS1与抗PreS2：保护性抗体,HBVm的临床意义,HBV-DNA：用PCR法检测，阳性结果表示病毒正在复制，患者传染性强,3、有核衣壳（HBcAg）和包膜(HBsAg) 4、有10个亚型：主要为adr、adw、ayr、ayw；长江以北adr为主，以南adw、ayr为主。,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋

6、白）,（核衣壳蛋白）,1、基因组：单股正链RNA，编码区包括核蛋白区、包膜蛋白区、非结构蛋白区，HCV-RNA是病毒感染和复制的直接标志。极易变异，同一病例存在准种特性。 准种：感染者体内形成的一个优势株为主的相关突变株病毒群,三、丙型肝炎（HCV）,2、HCV抗原抗体系统：HCVAg阳性表示HCV感染，抗-HCV阳性不是保护性抗体，是感染标志。 3、HCV基因型：目前分为6个基因型，中国以1b型为主。,丙型肝炎病毒,Hepatitis C Virus,5,3,1、基因组：单股环状闭合负链RNA、HDV-RNA是HDV感染的直接标志。 2、核衣壳：HDVAg。 3、包膜：HBsAg。,四、丁型

7、肝炎（delta virus，HDV）,4、HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助，才能复制、表达及引起肝损害。 5、HDV抗原抗体系统： （1）HDVAg是唯一的一种抗原成分，为HDV感染的直接证据； （2）抗-HDV不是保护性抗体。,1、基因组：单股正链RNA。 2、核衣壳：核壳蛋白。 3、无包膜。,五、戊型肝炎（HEV）,4、HEV抗原抗体系统： （1）HEVAg：肝组织中可检出 （2）抗-HEV IgM：近期感染标志 抗-HEV IgG：高滴度或滴度有变化提示近期感染 抗HEV阴性不能排除戊型肝炎 5、HEV至少有两个基因型。,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV

8、HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM “2对半” 抗-HCV HDAg 抗HEVIgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,第二部分 流行病学,一、甲型肝炎（HAV）,1、传染源：急性期患者和隐性感染者，无病原携带状态。 2、传播途径：主要经粪-口途径传播、密切生活接触。 3、易感人群：抗-HAV阴性者。主要是幼儿、儿童和青少年。感染后可获得持久免疫。,二、乙型肝炎（HBV）,1、传染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒携

9、带者。慢性患者和病毒携带者作为传染源意义最大，其传染性与体液中HBV-DNA含量成正比。,2、传播途径： （1）母婴传播 （2）血液、体液传播 （3）其他途径,3、易感人群：抗-HBs阴性者。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性的家属、反复输血制品者、血液透析者、多个性伴侣者、接触血液的医务者等。感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。,4、流行特征： （1）有地区性差异：我国为高度流行区。 （2）有性别差异：男性高于女性。 （3）无明显季节性。 （4）以散发为主。 （5）有家庭聚集现象。 （6）婴幼儿期感染多见。,三、丙型肝炎（HCV）,1、传染源：急、慢性丙型肝炎患者和

10、无症状病毒携带者。 2、传播途径：包括输血及血制品、注射、针刺、器官移植、血液透析、密切生活接触、性接触和母婴传播。 3、易感人群：人类对HCV普遍易感。,四、丁型肝炎（HDV）,1、传染源：与乙肝相似 2、传播途径：与乙肝相似。与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。 3、易感人群：普遍易感。,五、戊型肝炎（HEV）,1、传染源：与甲肝相似。 2、传播途径：与甲肝相似。但经粪便污染水源常引起暴发流行，由不洁食物或饮食常引起散发流行。 3、易感人群：人类对HEV普遍易感。隐性感染多见，显性感染多发生于成年。,第三部分 发病机制与病理解剖及病理生理,一、发病机理,1、 HAV ：引起肝细胞损伤的机

11、制主要是细胞免疫。,发病机制,2、 HBV： （1） HBV复制： HBV 肝细胞核形成共价闭合状DNA（cccDNA）以cccDNA为模板，合成前基因组mRNA肝细胞浆合成负链DNA合成正链DNA 完整HBV-DNA 。 细胞核内有稳定的cccDNA存在；有一个逆转录步骤（以前基因组mRNA为模板，合成负链DNA）。,发病机制,（2）肝细胞病变： a、免疫耐受状态无症状携带者。 b、免疫功能正常急性肝炎。 c、免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫产生、HBV基因突变逃避免疫清除慢性肝炎。 d、超敏反应，大量抗原-抗体复合物产生并激活补体等重型肝炎。,发病机制,3、HCV： (1） HCV致

12、肝细胞损伤的机制：a、HCV直接杀伤。b、自身免疫。c、宿主免疫因素。d、细胞调亡。 (2） HCV感染后慢性化的机制：a、 HCV高度变异性，准种。b、 HCV肝外细胞的泛嗜性。c、机体对HCV免疫应答水平低下。,发病机制,4、 HDV:肝细胞损伤机制： （1）、 HDV本身及其表达产物对肝细胞直接损伤。 （2）、宿主免疫反应。 5、 HEV:肝细胞损伤机制为细胞免疫反应。,二、病理解剖,1、弥漫性肝细胞变性、坏死：（1）气球样变、嗜酸性变。（2）单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死。 2、炎症细胞浸润：以淋巴细胞为主。,3、间质增生：Kuffer细胞增生，间叶细胞

13、和纤维母细胞增生，细胞外基质增多，纤维化等。 4、肝细胞再生。,三、肝炎的病理特征,1、急性病毒性肝炎：主要表现为肝细胞气球样变、嗜酸性变、点状、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架正常。,图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。 图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。 图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。 图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。,急 性 肝 炎,2、慢性病毒性肝炎：,炎症坏死 ：分为14级（G14） 点、灶状坏死，融合坏死 碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度 桥接坏死

14、（BN）：分3类 汇管区-汇管区（P-P）BN 汇管区-小叶中央区（P-C）BN 中央-中央（C-C）BN 纤维化 分为14期（S14）,2、慢性病毒性肝炎 轻度：G1-2，S0-2 中度：G3，S1-3 重度：G4，S2-4,图 慢性肝炎 （大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）,肝纤维化,图 无肝硬化时的纤维间隔,图 汇管区纤维化 （胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）,a、急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，2/3以上肝细胞坏死，中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，无肝细胞再生。 b、亚急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死，面积1/2，可见肝细胞再生和纤维组织增

15、生. C、慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基础上，出现亚大块或大块坏死。,3、重型肝炎：,图 急性重型肝炎 1.坏死带扩大，形成VP间的桥接坏死。 2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,图 亚急性重症肝炎 （肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,图 慢性重型肝炎 （坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）,图 肝硬化（大体照片）,图 肝硬化（大体照片 小视野）,图 肝硬化（染色后低倍镜照片）,4、肝炎 肝硬化,5、淤胆型肝炎：以毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留为特点。 6、慢性无症状携带者。,四、病理生理,1、黄疸：以肝细胞性黄疸为主，伴有不同程度的肝内梗阻性黄疸。 2、肝性脑病：、血氨及其他毒性物质的潴留。、支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调。、假性神经递质假说。 3、出血：凝血因子减少、血小板减少、弥散性血管内凝血（DIC）等。,4、急性