成人失眠的诊断与药物治疗讲义

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1、唐山市精神卫生中心 唐山市心理咨询中心 唐山市第五医院 沈振明 ,成人失眠的诊断与治疗,睡眠障碍对生活质量的负面影响很大，但相当多的病人没有得到合理的诊断和治疗。睡眠障碍现已成为威胁世界各国公众的一个突出问题。 世界睡眠日,现代观点：健康的五大基石,适当运动,合理膳食,心理平衡,良好睡眠,1992维多利亚宣言,戒烟限酒,要点,睡眠生理 失眠的流行病学 失眠定义与分类 什么是最佳的药物治疗？,神经递质与睡眠,Noradrenaline Dopamine Serotonin Histamine Acetylcholine,维持 醒觉,促进 睡眠,GABA Maletonin adenosine,睡

2、眠分期,1.NREM Sleep (75%-80%) A. Stage 1 2 % -5% B. Stage 2 45 % -55 % C. Stage 3 3 % -8 % D. Stage 4 10 % -15 % 2. REM Sleep (20-25%),睡眠的质量与3-4期及REM睡眠有关,浅睡,深睡,根据睡眠期EEG 眼球运动&肌张力,快速眼球运动 睡眠相(REM),非快速眼球运动 睡眠相(NREM),睡眠的生理,肌张力降低 无明显眼球运动,NREM睡眠相特点,交感神经系统活动降低 呼吸平稳心率减慢 血压体温下降,全身代谢减慢 脑血流量减少 神经元活动降低,NREM睡眠相,正常睡眠

3、 先进入NREM期 然后回到期 (NREM6080min) 再进入REM (REM1520min) 睡眠周期90110min 每夜56个周期,先是慢波睡眠 (浅慢波深慢波) 后是REM(有梦睡眠) 生理功能不同 浅慢波睡眠恢复体力 快波睡眠恢复精力 &记忆,正常睡眠结构,自主神经功能不稳定,脑代谢与脑血流量增加 大部分神经元活动增加,除眼肌中耳肌, 其他肌张力极低,阴茎勃起, 各感觉功能显著减退,REM睡眠相特点,REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似,要点,睡眠生理 失眠的流行病学 失眠的分型与评估 失眠的药物治疗,2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告 数据放大到全国人口 (=

4、15 岁),based on the 2005 data of the US Census Bureau *过去12个月中出现睡眠问题的人口比例,失眠是全球的疾病,患病率,中国6城市调查(2006): 普通成年人57%在一年内有过失眠， 其中: 53%成人的失眠症状超过1年 39%的患者日间功能受损 仅13%就诊,失眠人群分布,普通人群,临床各科患者,美NIH：一般人群30%。慢性10%，临床各科50%,45.4%中国2002 57%中国2006,失眠的“七宗罪”,影响生活质量() 影响他/她人睡眠家庭和谐 影响躯体疾病转归,增加死亡率 增加抑郁( )/焦虑() 心血管病风险() 增加意外和伤

5、害() 增加医疗资源消耗 降低日间工作能力和效率(),Journal of Psychopharmacology 2010.9,失 眠,Mayo Clinic Insomnia Complications By Mayo Clinic staff. Retrieved on May 5, 2009,失眠是新发/再发内科 或精神心理疾病的危险因素,内科疾病： 疼痛、胃肠疾病、高血压心脏病、 糖尿病、免疫相关疾病 精神心理疾病； 失眠者新发/再发抑郁风险增加2-6倍 治疗后50%缓解可能性减少2-4倍,Mayo Clinic Insomnia Complications By Mayo Clini

6、c staff. Retrieved on May 5, 2009,要点,睡眠生理 失眠的流行病学 失眠分型与评估 什么是最佳的药物治疗？,什么是失眠?,患者对睡眠的时间或质量不满意 并影响日间社会功能的一种主观体验.,失眠定义、诊断及药物治疗共识 中华神经科杂志2006.39（2）：141-143 Journal of Psychopharmacology published online 2 September 2010,A “24-hour”disorder,失眠常见五种形式,入睡困难（潜伏期延长）：入睡时间30分 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数2次 凌晨早醒 睡眠质量下降：浅、梦多； 总时

7、间缩短：6h 日间功能障碍：次晨头昏、乏力、嗜睡,Diagnostic Criteria for Insomnia睡眠障碍国际分类(ICSD-2),主诉:入睡难/睡眠维持困难/早醒/长期睡眠质量差 不缺乏良好睡眠环境和足够时间 至少下列一项日间功能受损 疲劳/乏力， 注意力记忆力 社会、职业、学习能力 情绪紊乱、易激惹 白天思睡,主动性、精力缺乏 工作/开车失误或事故 紧张/头痛/胃肠症状 （与睡眠不足相关） 关注担心睡眠问题,Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults J

8、ournal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 5, 2008,失眠分类,急性/短暂失眠： 几天、几周 慢性失眠：1月,中国专家共识2006 中国成人失眠指南2012,美国指南2008,急性：病程4周 亚急性： 4周，6月 慢性： 6月,中华神经科杂志2012 45（7）：534-540,失眠的病因分类,原发性失眠 继发性失眠 共病性失眠,失 眠,躯体 精神疾病,Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484,原发性失眠15%,精神心理疾病 50%,其它疾病, 药物等 25%,其它睡眠

9、相关疾病 10%,失眠+其它疾病：共病性失眠,孤立症状原发性失眠仅占总失眠人数的10%20% 共病性失眠占总失眠人数的80%90% 。,National Institutes of Health State of the Science Conference Statement. Sleep. 2005;28:1049-1057.,常见失眠病因（5P),躯体性原因(physical causes)； 生理性原因（physiological causes); 心理性（psychological causes)； 精神性（psychiatric causes）； 药物性（pharmacologic

10、al causes)；,失眠的分型与病因,入睡困难 睡眠维持障碍 早醒 睡眠卫生不良 疼痛，身体不适 老龄 睡眠环境不良 睡眠环境不良 睡眠环境不良 药物 药物 药物 焦虑 躯体疾病 抑郁 精神心理疾病 精神心理疾病 躁狂 睡眠时相延迟 痴呆 睡眠时相提前 不宁腿 不宁腿周期性腿动 睡眠呼吸紊乱,Sleep Medicine:A Guide to Sleep and its Disorders 2005,未治疗短暂失眠可转变为慢性失眠,偶发失眠,偶发失眠,频繁失眠,每日 失眠,占人群10%，失眠1周即有慢性化趋势,慢性失眠可以致残 INSOMNIA IS DISABLING,慢性失眠者 多种能

11、力困难/减退 自知力 社会交往 职业工作 认知功能,失眠的评估,失眠3问 睡眠量表: 阿森斯失眠量表(自评) 匹慈堡睡眠质量指数(PSQI)(5) 睡眠卫生知识和睡眠卫生量表 爱泼沃斯思睡量表 ESS (10分) 睡眠日记/问卷 多导睡眠图,失眠3问？,入睡有困难？ 睡眠时常常会醒？ 早上几点睡醒？,初筛可能的病因 选药指导,失眠的多导睡眠图特征,潜伏期延长 总睡眠时间缩短 睡眠效率80% 觉醒次数增加 睡眠结构改变,周期性腿动/不宁腿 睡眠呼吸紊乱/异态睡眠,要点,睡眠生理 失眠的流行病学 失眠分型与评估 什么是最佳的药物治疗？,失眠治疗的目标,改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠质量 恢复社会

12、功能,提高生活质量 减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共患风险 避免药物干预带来的负面效应,失眠的治疗,药物治疗,睡眠卫生教育,病因共病治疗,心理行为治疗(认知行为治疗(CBT-I),催眠药的历史,1850-1900 溴化物 水合氯醛,1900-1960 巴比妥,1959-1980 苯二氮卓类,1980- 非苯二氮类,第一代 第二代 第三代,目前临床催眠药的应用,苯二氮卓类受体激动剂,非苯二氮卓类受体激动剂,褪黑色素受体激动剂,H1受体阻滞剂、褪黑素,具有催眠作用的抗抑郁药,GABAA受体 激动剂,少用,苯二氮卓类受体激动剂,镇静催眠 肌松 抗惊厥,2019/7/16,常用苯二氮卓类药

13、物,苯二氮卓类,短效： 入睡难、醒后难睡 三唑仑0.5-3h 、咪达唑仑 中效：睡眠浅、易醒 艾司唑仑 24h 阿普唑仑 10-12h 劳拉西泮 10-12h 长效：早醒 地西泮 20-90h 氯硝西泮 22-38h,半衰期不同,但达蜂时间相近,苯二氮卓类对睡眠的影响,迅速诱导入睡 减少夜间觉醒 延长总体睡眠时间 部分改善早醒 浅睡延长 REM持续时间缩短 首次REM延迟 梦少或消失,不良反应及并发症: 日间困倦(宿醉作用) 认知和精神运动受损 肌肉松驰 失眠反弹 耐受性增加 长用成瘾 戒断综合征,禁慎用:妊娠期/孕妇;肝肾功能受损;老人,睡眠呼吸紊乱;肌无力;慢性肺部疾病;与酒精合用,药物耐

14、受与依赖： 失眠苯二氮反跳性失眠 继续服药 产生耐受性加大用量出现药物依赖 无法终止治疗。,超长半衰期药：药物蓄积中毒， 患者跌倒风险增加,中等半衰期药：日间“宿醉”效应,苯二氮卓类临床应用现状,不作为任何失眠的首选 应同时病因治疗 不长期用,Sleep disorders diagnosis and therapeutics First published in the United Kingdom in 2008 by Informa Healthcare,The ideal hypnotic drug 2010.9,吸收快,快速诱导睡眠,睡眠结构正常,无残留效应,药物选择性强,过量安全,

15、无失眠反跳,无依赖,无耐受,无共济失调,无药物/酒精 相互作用,无记忆受损,无呼吸抑制,日间工作正常,Journal of Psychopharmacology 20109,非苯二氮卓类受体激动剂,Z-drug,新型催眠药： “z drugs”,唑吡坦 Zolpidem(1988)： 入睡难，短效 缓释：入睡难、睡眠维持障碍 扎莱普隆 Zaleplon(1999) 入睡难、短效 佐匹克隆 Zopiclone 入睡难、睡眠维持，中效 右旋佐匹克隆 ESZopiclone (2005) 入睡难、睡眠维持、中长效,药物治疗的最重要进展,Current Pharmaceutical Design, 2011, 17, 1471-1475,Z-药:仅作用于BZ1亚型，对BZ2亚型亲和力很低 苯二氮卓类： 作用BZ1. BZ2， 增强中枢各个水平GABA能的抑制作用，,非苯二氮卓类作用机制,BZ1作用：与睡眠、觉醒、镇静有关 BZ2作用：与记忆、感觉、运动、认知有关,“Z-drug”优势,起效快 半衰期短 次晨宿醉小 药物依赖及停药反应少,“z药”的药代动力学及临床特性,右旋佐匹克隆 Eszopiclone,艾司佐匹克隆/文飞/鲁尼斯塔 佐匹克隆的右旋异构体/GABAA受体激动剂 美FDA批准上市,第一个被批准可长期用于慢性失眠（6-12M） 美国Sepracor公司开发