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1、肠梗阻患者 经鼻小肠减压管的应用,北京大学第三医院运动医学科,学习目标,北京大学第三医院运动医学科,肠梗阻,定义 肠梗阻指任何原因造成的肠腔内容物正常运行或通过发生障碍。为常见急腹症，可因多种因素引起。 起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。,北京大学第三医院运动医学科,肠梗阻,病因 根据肠梗阻发生的基本原因，可分为三类： （一）机械性肠梗阻：临床上最常见，主要是由于各种原因引起肠腔变窄，肠内容物通过障碍。 1.肠腔堵塞 粪便、胆石、异物、寄生虫等。
2、 2.肠管受压 粘连常压迫、肠管扭转、嵌顿疝等。 3.肠壁病变 先天性肠道闭锁、狭窄、炎症和肿瘤等引起。 （二）动力性肠梗阻：无气质性肠腔狭窄，主要由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌层功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物停止运行。 1.麻痹性肠梗阻常由于腹膜炎，腹部大手术引起。 2.痉挛性肠梗阻较少见，但可见于急性肠炎，肠道功能紊乱或慢性铅中毒等。 （三）血运性肠梗阻：由于肠系膜血栓，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，肠内容物不能通过。,北京大学第三医院运动医学科,肠梗阻,病理 1、肠腔积气积液：积气70%来自咽下的气体，30%来自血液内弥散的气体及肠道内细菌分解或发酵的气体，积液胃肠道分
3、泌物。 2、肠膨胀：由于梗阻以上的气体、液体造成。梗阻部位越低，时间越长，肠腔扩张越明显，梗阻以下肠管则瘪陷，空虚或仅有少量粪便。 3、感染和中毒：肠腔内大量细菌繁殖产生大量毒素。 4、肠蠕动增加：梗阻以上肠蠕动增加，已克服肠内容物通过障碍。,北京大学第三医院运动医学科,肠梗阻,腹痛,停止 排气,便秘,腹胀,呕吐,典型临床表现,肠梗阻,北京大学第三医院运动医学科,肠梗阻,实验室检查物：无特异性检查。 晚期由于失水和血液浓缩，白 细胞计数、血红蛋白比容都有 增高尿比重增高。,X线检查：怀疑有肠梗阻时，应拍左侧 卧位及立位的X线片。X线片中可见多 数液平面及气胀肠袢。横膈下有游离 气体时，表示有肠
4、穿孔。,实验室及 辅助检查,北京大学第三医院运动医学科,e,肠梗阻是急腹症的代表性疾病，胃肠减压术是治疗急性肠梗阻的十分重要的措施，但常用的减压管只能放入胃内, 对低位肠梗阻减压作用有限，对保守性治疗进行到什么程度合适、手术时机的判断也有一定困难；中转为手术的患者，术后又存在再发粘连的问题。,北京大学第三医院运动医学科,经鼻小肠减压管应用于临床为这些问题的解决，提供了一种方法： 与传统的胃管减压相比，经鼻肠梗阻长导管可通过幽门直接将导管送入到小肠, 吸引肠内容和减压作用明显优于普通的胃肠减压管。它能够插入梗阻部位的直接上部进行吸引减压，能将肠道中潴留的内容物吸引并排除，从而解决梗阻症状。同时还
5、能进行X线造影，判断梗阻的部位和程度、原因；能够配合腹腔镜手术或开腹手术，使手术更加简单、易行，减少术后并发症；能够作为小肠内支架导管进行小肠排列，从而解决反复发作、粘连极重的肠梗阻。,北京大学第三医院运动医学科,经鼻插入型肠梗阻导管,北京大学第三医院运动医学科,鼻肠减压管的构造和治疗小肠梗阻的机制,鼻肠减压管是硅胶导管,长300cm, 导丝长350cm。前端为含45%硫酸钡的念珠状导管, 在X 线下能清晰显影, 且念珠状头端容易通过幽门进入小肠。导管有外管、内管及2个气囊（前气囊F、后气囊B）3 部分构成,导管前端的侧孔用于负压吸引，管腔壁有亲水涂膜。未充盈时2 个气囊与管腔紧密贴合, 局部
6、粗细与无气囊处导管几乎接近。当导管前端通过幽门进入小肠后, 充盈前气囊, 留置导管会随着小肠蠕动不断下行, 直至梗阻段的近端。在此过程中通过导管端、侧孔不断地吸引肠内容物, 进行肠内减压,从而减轻肠管的扩张和肠管水肿, 缓解肠梗阻。,北京大学第三医院运动医学科,特长及优点,北京大学第三医院运动医学科,经鼻插入型肠梗阻导管前端形状,鼻肠减压管前段有2 个球囊，前球囊充盈后可随小肠蠕动牵引导管下行， 而在遇阻时可充盈后球囊， 通过导管注入对比剂来显示梗阻肠段情况。,北京大学第三医院运动医学科,适应证、禁忌证,适用于 急性、单纯性小肠梗阻 用作小肠造影 作为广泛肠粘连松解、肠排列支架管使用。 禁忌
7、急性小肠梗阻合并肠绞窄、肠坏死。 肠系膜血栓形成等有血运障碍者。,北京大学第三医院运动医学科,据日本文献普遍认为在下列情况下，可认为是保守治疗的界限，应该转为手术治疗： 结肠气体消失，观察到明显的扩张小肠环圈，同时伴随腹膜刺激症状的情况下。 结肠气体消失，肠梗阻导管行进停止，液平仍残留的情况下。 结肠气体消失，无扩张的小肠环圈，肠梗阻导管行进停止，且通过选择性小肠造影，观察到明显的狭窄图像的情况下。 反复的肠梗阻症状，对保守治疗有抵抗的情况下。,北京大学第三医院运动医学科,病例介绍,病史： 患者，男，60岁，主诉：间断腹痛腹胀伴停止排气排便40余天，加重3天。现病史：患者2009.4.10无明
8、显诱因出现停止排气排便，伴腹胀、恶心、呕吐，吐物为胃内容物。于外院诊为“肠梗阻”予保守治疗后好转。2009.5.1日患者再次发生停止排气排便，腹胀伴腹痛，恶心，呕吐，于外院保守治疗并自行服用“中药”具体不详，症状无缓解。于2009.5.25由急诊收入本院，患者自发病以来，精神睡眠差，未予饮食，未排便，小便可。体重无明显变化。于5.26日放置经鼻型小肠减压管。既往史：14年前，肋骨骨折，否认肝炎结核病史。否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认药物过敏史。个人史：生于原籍，久居北京，吸烟30余年，20支每天，已戒14年，偶饮酒。,北京大学第三医院运动医学科,病例介绍,查体：T 37.4 P 80次/分
9、 R 17次/分 BP 120/70 发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见苍白黄染。全身浅表及局部淋巴结未及肿大，头颅无畸形。双侧巩膜未见黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，未见苍白。耳鼻口咽正常，气管居中，甲状腺未及肿大结节，颈软无抵抗。胸廓正常，双肺听诊正常，叩诊音清。心界不大，心率80次/分，心律齐。脊柱四肢无畸形。,北京大学第三医院运动医学科,病例介绍,专科查体：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，胃肠型蠕动波，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未及，全腹叩鼓音，肠鸣音未及，移动性浊音阴性，肛诊未及大便，无出血。,北京
10、大学第三医院运动医学科,病例介绍,实验室检查： 5月24日：尿比重：1.030（1.015-1.025） 5月28日：快速钾：3.49（3.5-5.5） 5月31日：快速钠：134.3（135-145）,北京大学第三医院运动医学科,病例介绍,辅助检查 B超： 2009.5.24 腹腔肠管普遍扩张伴肠内容物淤积，最宽约4.2cm，肠间未见游离积液。 X线： 2009.5.24 腹部卧位，腹部立位片：小肠梗阻，腹部可见小肠积气，肠管扩张，肠内可见阶梯状气液平面 2009.5.27 腹部立位，腹部卧位片：小肠减压术后改变，小肠内多发气液平 2009.5.29 腹部卧位片：小肠梗阻减压术后改变较前好转
11、。 CT： 2009.5.25 腹部：肠梗阻。部分小肠（回肠为主）及结肠肠腔广泛积气，积液扩张，内见多个气液平面，肠壁未见明显增厚。,北京大学第三医院运动医学科,在肠梗阻的诊断治疗上，最能够参考的是腹部单纯透视照片。当然，还要同时参考腹部所见，在腹部所见难以参考时，透视照片可作为了解保守治疗界限的指标。有无小肠气体、有无液平、有无结肠气体、通过长导管进行的小肠造影，成为决定性手段。特别是结肠气体的增减，追索经过有重要意义。结肠气体的增加，意味着肠道达到通过；而伴随液平的增加，结肠气体的减少，可怀疑为完全闭塞。,北京大学第三医院运动医学科,诊断为单纯性肠梗阻后，可开始减压吸引疗法，如果液平消失、
12、结肠气体有排除时，可判断肠梗阻已经解除。对肠梗阻导管进行程度的观察也是非常重要的，导管即使只有一点点前进，也可继续进行保守治疗，适当进行小肠造影。选择行小肠造影，可以判断梗阻的部位及肠管的通过情况，了解病变的具体部位和肠管梗阻狭窄情况，为鉴别梗阻原因、手术方案的制订、手术切口的选择提供大量的信息。 总之, 经鼻肠减压管在急性、粘连性小肠梗阻保守治疗中具有较好的应用价值。由于其减压范围广、减压效果好,可能会使传统保守治疗无效的患者免于急诊手术治疗。另外, 通过充分的肠减压后, 可以为急性肠梗阻的择期腹腔镜手术创造条件。,北京大学第三医院运动医学科,参考文献,1.梁晓坤.临床护理学:营养/排泄.中国协和医科大学出版社.2002年4月，106-109 2.陈正煊.急性肠梗阻的诊断和治疗.新医学, 2006, 37:117 118 3.姚宏伟，傅卫，等.经鼻肠减压管在治疗急性粘连性小肠梗阻中的作用研究.中华普通外科杂志,2006年10月,21(10):754-755 4.永田徹，中村紀夫，坂口友次朗，等.最近5年间肠梗阻治疗的保守治疗与手术的时机 .腹部急救诊疗的进步 ，1987，7:661 - 665.,Thank You !,
