第十五章临终病人的护理

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1、,基础护理学,第十五章 临终病人的护理,生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。 -泰戈尔 生命要活的像夏季的花朵那般绚烂夺目，努力去盛开，可除了生命中的美丽，人生也难免会有不完美的地方和不如意的结局，即使是悲伤如死亡，淡然的看待，就像秋叶般静美地接受所有的结局，最美的我已尽力去争取经历过了，那便没有遗憾了。,学习目标,掌握,熟 悉,了解,掌握死亡过程的分期； 临终病人的生理、心理变化及护理； 尸体护理的操作注意事项。,濒死、死亡的定义； 临终病人家属及丧亲者的护理内容。,临终关怀的发展过程及安乐死的由来。,重点难点,重点: 1. 死亡过程分期及其特点; 2.临终患者的心理变化及护理; 3. 濒死、死

2、亡的定义；临终病人家属及丧亲者的护理内容; 4. 尸体护理与注意事项。,难点: 临终病人的生理、心理变化及护理。,第一节 概述,第二节 临终病人及家属的护理,第三节 死亡后护理,本章主要内容,第一节 概述,导入情景,病人张先生，74岁，以“肝癌晚期”收入某三级甲等医院的“宁养”病房，家属希望病人在临终阶段能得到较好的照顾，尽量减少病人痛苦。 请问： 1临终关怀的理念是什么？ 2张先生进入的是哪种临终关怀机构？,第一节 概述,一、临终关怀 二、濒死及死亡的定义 三、死亡过程的分期 四、安乐死,一、临终关怀 （一）临终关怀的定义,临终关怀是指由护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府、慈善团体人士等

3、组成的团队，为生命处于临终阶段的病人及其家属提供身体、心理、社会、文化及精神等方面的一种全面性支持和照料，满足临终病人身心的需要，使其能舒适、安详、有尊严地度过人生的最后时期。,哪些人需要临终关怀,3,预期寿命不超过6个月的终末期病人，并直至患者的生命终结。,不仅仅是末期癌症的病人还包括其他疾病终末期患者。,所有年龄阶段的病人，只要是疾病的终末期都可以接受。,1,2,3,（二）临终关怀的起源与发展,1967年，西塞莉桑德斯博士在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀医院，成为世界各国医护人员仿效的楷模被誉为“临终关怀运动的灯塔 ” 。 1974年，美国创建了第一个临终关怀方案，1983

4、年 ,临终关怀的理论与实施，获得美国联帮政府和美国国会专门法案通过。 日本在1981年建立了第一所临终关怀机构。 我国于1988年在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院。,上海南汇护理院,北京松堂医院,临终关怀-让生命“走”得更温暖,（三）临终关怀的研究内容,1.临终病人及家属的需求 临终病人包括生理、心理及社会方面的需求；临终病人家属包括对临终病人治疗和护理的要求、心理需求及为其提供殡丧服务等。 2. 临终病人的全面照护 控制疼痛和不适，提供医疗护理、生活护理、心理护理。 3. 临终病人家属的照护 进行心理疏导和提供情感支持。为临终病人提供

5、优质护理照护，减少家属的疑虑。 4. 死亡教育 目的是帮助临终病人树立正确的生死观，正确对待和接受死亡，消除对死亡的恐惧心理。 5. 临终关怀的模式 探讨适合我国国情的临终关怀模式和特点是临终关怀的重要内容之一。 6. 其他 包括临终关怀机构所采用的医疗体系；临终医疗护理原则；临终关怀机构的管理、实施的研究与实践；临终关怀工作人员的构成与培训；临终关怀与其他学科的关系；临终关怀与社会发展的关系等。,（三）临终关怀的内容,（四）临终关怀的组织形式和理念,临终关怀专门机构 综合性医院内附设 临终关怀病房：这是目前最主要的形式 居家照护：提供家居镇痛治疗、心理辅导和护理指导,以治愈为主的治疗转变为

6、以对症为主的照料,临终关怀是针对各种疾病的末期、晚期肿瘤、治疗不再生效，生命即将结束者 对这些患者不是通过治疗免于死亡，而是通过全面的身心照料，提供临终患者适度地、姑息性治疗，控制症状，解除痛苦，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。 因此，临终关怀是以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料。,理 念,以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量,临终关怀不以延长生存时间为重 而以丰富患者有限生命，提高其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终患者一个舒适、有意义、有尊严、有希望的生活。 让患者在有限的时间里，能有清醒的头脑，在可控制的病痛中，接受关怀，享受人生的余晖。 临终关怀充分显示

7、了人类对生命的热爱。,尊重临终患者的尊严和权利,临终患者是临近死亡而尚未死亡者，只要他没有进入昏迷状态，就仍有思维、意识、情感，仍有个人的尊严和权利。 医护人员应注意维护和保持人的价值和尊严，在临终照料中应允许患者保留原有的生活方式、尽量满足其合理要求、保留个人隐私权利、参与医护方案的制定等。,注重临终患者家属的心理支持,在对临终患者全面照料的同时 提供临终患者家属心理、社会支持，从而获得接受死亡事实的力量，坦然地面对死亡。 使患者家属既为患者生前提供服务，又为其死后提供居丧服务。,临终关怀的理念,维护临终病人的尊严和权利,以照料临终病人为中心,提高临终病人的生命质量,注重临终病人家属的心理支

8、持,濒死即临终。是生命的最后阶段，指病人在接受治 疗或姑息性治疗后，病情加剧恶化，各种迹象显示生命 即将结束。 死亡是指个体生命活动和新陈代谢的永久性停止。 传统死亡的概念是指心肺功能的停止。 脑死亡是指全脑包括大脑、中脑、小脑和脑干功能 活动的不可逆停止。,二、濒死及死亡的定义,传统死亡,临床上 当患者呼吸、心跳停止 瞳孔散大而固定 所有反射都消失 心电波平直 即可宣布死亡,脑死亡（braid death）,随着医学科学的发展 对自身心肺功能停止的患者 还可以依靠机器来维持 因此，只要大脑功能保持完整性 一切生命活动都有可能完全恢复,如大脑出现不可逆的破坏 则提示人的生命已经结束 医学界人士

9、提出新的 比较客观的标准 这就是脑死亡标准,即全脑死亡 包括大脑、中脑、小脑、和脑干的 不可逆死亡,1968年美国哈佛大学 在世界第22次医学会议上提出的 脑死亡标准为,不可逆深昏迷 (无感受性和反应性)； 无运动、无呼吸； 脑干反射消失； (包括瞳孔对光放射、角膜反射、 咳嗽反射、吞咽反射等均消失) 脑电波平坦,上述标准24h内反复复查无改变 并排除体温过低（低于32.2） 及刚使用过中枢神经系统抑制剂的影响 即可做出脑死亡的诊断,死亡的标准,脑死亡标准,传统死亡标准,呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射均消失，心电波平直，即可宣布临床死亡。,自主呼吸停止，需要 不停地进行人工呼吸； 不

10、可逆性深昏迷；,脑干神经反射消失； 脑电图呈平直线；,脑血液循环完全停止 脑死亡的诊断标准必须持续12h以上。,脑死亡,指包括脑干在内的全脑（大脑、中脑、小脑）机能丧失的不可逆转的状态,1968年美国哈佛大学提出的标准： 1.无感受性及反应性 2.无运动、无呼吸 3.无反射 4.脑电波平坦,上述标准24h内反复复查无改变，并排出体温过低（低于32.2）及中枢神经抑制剂的影响,中 国 脑 死 亡 标 准,1.临床诊断（三条都具备）： 深昏迷（排除可逆性）、 脑干反射全部消失、 无自主呼吸,2.确认实验(有一项为阳性）： 脑电图平直 经颅脑多普勒超声成脑死亡图形 体感诱发电位P14以上波形消失,3

11、.脑死亡观察时间：首次确诊后观察12小时无变化,三、死亡过程的分期,（一）濒死期 濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。此时机体各系统的 功能严重紊乱，脑干以上中枢神经系统功能处于抑制状态。 （二）临床死亡期 此期延髓处于深度抑制状态。表现为心跳呼吸停止，各种反射 消失，瞳孔散大，但各种组织细胞仍有短暂而微弱的代谢活动，持续 时间极短，一般56min，在低温条件下，此期可延长达1h或更久，超过 这个时期大脑将出现不可逆的变化。 （三）生物学死亡期 此期是死亡过程的最后阶段。神经系统以及各器官的新陈代谢 相继停止，并出现不可逆的变化，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐 败等现象。,指死亡后体温

12、丧失，是死亡后最先发生的改变。一般死后10h内尸温下降速度约为每小时1，10h 后为0.5，大约24h左右与环境温度相同。,指尸体皮肤出现暗红色斑块或条纹。一般死亡后24h出现尸斑。,指尸体出现肌肉僵硬，关节固定现象。一般于死后13h出现在下颌部，46h扩延至全身，1216h达到最大僵硬程度，24h后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。,指死亡后机体组织的蛋白质、脂肪、碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死亡后24h出现。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿现象。,安乐死,患不治之症的病人在危重濒死状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人及其家属的要求下，经医生认可，停止无望的救治或

13、用人为的方法使病人在无痛苦的状态中结束生命过程。,四、安 乐 死,美国历史上最著名的安乐死案件发生在新罕布什尔州。一位名叫Sanders的德高望重的医生，于1950年诊治了一位身患癌症的60岁女性患者。任何医疗措施对她的疾病已无济于事，而且，由于癌症的折磨，患者的体重由原来的140磅减为80磅，因为不能忍受终末期的极度痛苦她请求任何一位探视她的人结束她的生命。在生命的最后几天Sanders医生不忍心看她受苦，给她注射了致命的4针空气，结束了她的生命。后来医院管理人员偶尔看到Sanders医生的病历记录，于是将之告上法庭。陪审团认为“任何人主动地、故意地或有预谋地夺去他人生命，哪怕是自然死前一分

14、钟，这个人就是一个杀人犯”，故判其一级谋杀罪名成立。,荷兰是第一个将安乐死合法化的国家，但荷兰对“安乐死”的权利设置了最低年限12岁。同时，12岁以上的未成年重症患儿如需采取“安乐死”措施，必须征得家长、医生等多方的同意。 日本、瑞士、美国的一些州、德国、荷兰、比利时、加拿大相继通过了安乐死法案。,讨论：,你认为陪审团的裁决公正吗？换言之， 安乐死是否人道？,在现有的法律条件下，“安乐死”可能引致“故意杀人”。患者自杀不会影响别人，但是，如果他本人想结束生命，医护人员及家属协助满足其请求，在刑法中是“帮助自杀”行为，涉嫌故意杀人罪。其二，“安乐死”如果以法律形式确认下来，可能会被一些人利用，用

15、以非法剥夺他人的生命。另外，在人类对疾病的认识还十分有限的情况下，未经法律许可而结束他人生命，有悖于生存权利的道德准则。 现代意义上的安乐死涉及了不同的人或群体，包括安乐死者本人、医务人员、安乐死者亲属及其他需要医疗救助者。由于各方的社会身份、社会角色、责任和义务的不同，由于各方的世界观、人生观、价值观不同，导致不同的人或群体具有不同的安乐死观念，所以，不是所有国家都能允许安乐死。,课后小结,1.什么是临终关怀？ 2.临终关怀的理念是什么？ 3.如何判断脑死亡 ？ 4.死亡过程分哪几个阶段？,第二节 临终病人及家属的护理,导入情景,68岁的赵先生因结肠癌术后已是第二次入院。病人神志清，精神差，

16、呈恶病质状态，生活不能自理，大小便失禁，有痰鸣音，骶尾部发红，面积2cm2cm，拒绝进食。病人常处于嗜睡状态，清醒时情绪稳定、合作，并对护士的照顾表示感谢，但对周围事物不关心，不愿与他人交谈。 请问： 1该病人的心理反应属于哪个阶段？ 2对该病人应该采取哪些护理措施？,第二节 临终病人及家属的护理,一、 临终病人的生理变化和护理,脉搏细速、不规则，逐渐变弱而消失，心音低弱血压下降甚至测出皮肤苍白、湿冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢发绀。,呼吸表浅，急促或呼吸变慢而费力、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，因无力咳嗽，分泌物堆积，出现痰鸣音及鼾声呼吸。,食欲不振、呃逆、恶心、呕吐、腹胀、口干、严重者出现脱水，还可发生大小便失禁、便秘或尿潴留等症状。,肌肉失去张力，全身软弱无力，不能进行自主活动。患者吞咽困难，大小便失禁。面部外观改变呈希氏面容，,视觉逐渐减退；听觉是最后消失的感觉；语言逐渐困难、混乱。,烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变慢或变快，瞳孔放大、疼