病人营养

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1、第三节 病 人 营 养,公共卫生学院营养与食品卫生系,.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,住院病人营养状况,由于吸收不良、食欲减退、进食不足，胃肠道疾病的病人常不能获得充足的营养 一些严重的疾病状态：如脓毒症 创伤、癌症等导致体重下降和消耗,营养不良,住院病人并发症发生率和病死率,危重患者的营养支持 -举足轻重,提高免疫力 减少并发症 促进疾病恢复 维护重要器官功能 降低死亡率,在保证病人基本营养需要的前提下，根据疾病的发生部位、疾病所处的阶段和进展情况、治疗方案等对其膳食进行科学合理安排，为其选择科学的营养支持方式，以达到辅助治疗目的。 住院病人常见的营养问

2、题是营养不良，其发生率高、知晓率低、早治疗率低、科学选择营养治疗方法差。 病人营养评价是识别营养不良的重要手段，也是实施营养治疗和营养支持的前提。,医疗机构营养科建设与管理指南 2009.3 危重病人营养支持指导意见2006.5 肠外肠内营养临床操作规范（2006 版 ） 2005版中国糖尿病防治指南 中国新生儿营养支持临床应用指南 中国成人血脂异常防治指南2007 我国消化不良的诊治流程和指南,营养相关指南,营养科功能和任务,临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代

3、谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾病状态和/或营养不良的评价、诊断）；,3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）； 制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、 肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。,人员配备,1.营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基

4、本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2.营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3.营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。,4.膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学历。 5.营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。 6.营养技师不少于2人。 7.营养科护士人数不

5、少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。,8.营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数与床位比例为1: 25-30，上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9.营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为 1:35-45，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训。,一. 病人的营养评价,识别营养不良的手段 实施营养治疗和营养支持的前提,膳食营养调查 体格检查、 临床、 生化检验,（一）膳食调查内容及方法,1.调查内容： 被调查对象在调查期间（或日常生活中）每人每天所吃各类食物的品种、数量，并由此计算出各种营养素及热能的摄入量； 了解烹调方法、饮食制度和餐次分

6、配是否合理；了解过去的饮食情况、饮食习惯等； 了解饮食卫生情况。,2. 膳食调查方法,回顾法 称重法 记账法 食物频率法 化学分析法,通过询问和称量得到被调查者消费食物的名称和食物消费量等信息,评价膳食结构是否合理,结合食物成分表计算营养素摄入量，并对摄入水平进行评价,膳食调查结果的整理及评价,1.平均每人每日摄取的各种主副食品的名称及数量； 2.计算所摄入每种食物的热能和各种营养素的含量； 3.计算平均每人每日各种营养素及热能实际摄入量并与DRIs； 4.计算所摄入三大营养素热能的百分比并与参考比例比较；,5.计算三餐热能百分比与参考比例比较； 6.计算蛋白质来源（粮食类、豆类、动物类食品）

7、百分比并与参考比例比较 7.计算脂肪来源（动物性脂肪、植物性脂肪）百分比； 8.有针对性的计算其它某种营养素来源的百分比。,实体（kg）标体（kg） 超重度（%）= 100% 身高标准体重（kg） 判断标准： 超重度10%范围为正常水平； 10%为体重不足， 1020%为超重； 2030%为轻度肥胖； 3050%为中度肥胖； 50%为重度肥胖。,（二）身体测量的评价指标,2.BMI体重（kg）/身高（m）2 WHO: 亚洲 中国 18.5 消瘦 18.5 消瘦 18.5 消瘦 18.524.9 正常 18.522.9 正常 18.523.9 正常 25.030.0 超重 23.025.0 超重

8、 24.027.9 超重 30.0 肥胖 25.0 肥胖 28.0 肥胖,3.体重丢失率（%） =（平时体重-实测体重）/平时体重,4.皮褶厚度（三头肌） 成人男性12.5mm，女性16.5mm，90正常。 5.上臂肌围 上臂肌围（cm）上臂围（m）3.14三 头肌皮 褶厚度（cm） 正常值男性 25.3cm，女性 23.2cm。 6.腹部脂肪 腰围成人男性不超过85cm，女性不超过80cm。,蛋白质营养状况评价 血浆蛋白质 血清氨基酸比值 尿中蛋白质代谢产物 氮平衡 无机盐与微量元素 维生素 其它指标 免疫功能测定,（三）实验室检查,血清蛋白评价标准 血清蛋白 半衰期 正常值 轻度缺乏 中度

9、缺乏 重度缺乏 白蛋白（g/L） 20天 3555 2834 2127 21 前白蛋白（mg/L）1.9天 250500 150250 100150 50 运铁蛋白（g/L） 8天 2.04.0 1.52 11.5 1 视黄醇结合蛋白（mg/L） 10小时 4070,氮平衡：测定摄入氮与排出氮之比来判 断蛋白质营养状况。 氮平衡摄入氮（尿氮粪氮皮肤丢失氮） 或氮平衡g/d摄入氮(g/d)（尿氮g/d3.5g） 正氮平衡 B0 负氮平衡 B0 零氮平衡 B=0,免疫功能： 淋巴细胞计数 总淋巴细胞数白细胞总数淋巴细胞 迟发性皮肤超敏试验：,营养状况 临 床 表 现 诊断依据 蛋白质与热能营养不良

10、 体重低于正常15%以上 参考食物摄入情况综合考虑 身高略低 腹部皮脂厚度减少 维生素A缺乏 暗适应时间延长（50秒） 有或两项以上者 夜盲 结膜干燥、结膜邹褶 角膜干燥、角膜软化、角膜穿孔 毕脱氏斑 皮肤干燥、鳞屑、毛囊角化 维生素B1缺乏 食欲减退、倦怠无力 有阳性（排除其它疾病） 多发性神经炎 或或一项阳性 腓肠肌压痛 心悸、气短 心脏扩大 浮肿,（四）临床表现,营养状况 临 床 表 现 诊断依据 维生素B2缺乏 视力模糊、畏光 有两个以上者 睑缘炎 或有或一项者 角膜周围充血 口角炎 舌炎 唇炎 阴囊、会阴皮炎 脂溢性皮炎或血管形成 烟酸（尼克酸、维生素PP）缺乏 暴露部位对称性皮炎

11、有或项者 舌炎 腹泻（猩红色舌炎） 精神神经异常 维生素C缺乏 齿龈炎 有或项者 皮下出血 毛囊角化（VitC治疗无效） 四肢长骨端肿胀,营养状况 临 床 表 现 诊断依据 维生素D与钙缺乏 兴奋不安、好哭、多汗 有一项以上者 肌肉松软、蛙状腹 前囟大、方颅 肋骨串珠、赫氏沟、鸡胸 “手镯征”、X型或O型腿 脊柱弯曲 牙齿发育障碍 铁缺乏 疲乏无力、头晕眼花 有及其他一项以上者 心慌 气短 面色苍白、口唇和眼结膜苍白 匙状指 异食癖 锌缺乏 生长发育迟缓、性成熟迟缓 有两项以上者 食欲减退 味觉异常、异食癖 伤口不易愈合,SGA的主要内容及评定标准 指 标 A 级 B 级 C 级 1近期（2周

12、）体重改变 无/升高 减少5% 减少5% 2饮食改变 无 减少 不进食/低热量流食 3胃肠道症状（持续2周） 无/食欲不 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐 4活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床 5应激反应 无/低度 中度 高度 6肌肉消耗 无 轻度 重度 7三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少 8踝部水肿 无 轻度 重度 在上述8项中，至少有5项属于C或B级者，可分别被定为重度或中度营养不良,（五）主观全面评定,（六）营养病历,（七）住院患者营养风险筛查方法,二. 病人营养支持方式,医院膳食 营养支持,基本饮食 治疗饮食 试验饮食,（一）医院饮食,饮食医嘱通知营养室准备膳食,适合于一般

13、患者 营养素的种类和摄入量未做限定性调整，但食物的质地各有所不同。 基本饮食可分 普通饮食 软质饮食 半流质饮食 流质饮食,1.基本饮食,2.治疗饮食,在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素，以达到辅助治疗或治疗目的的一种饮食。 如：糖尿病饮食饮食治疗在血糖控制方面起关键作用,高热量饮食 适用：热能消耗较高的患者 （甲亢、结核病、肝炎、晚期癌症、严重烧伤） 要求：12.55MJ/d(3000kcal/d) 1 KJ =0.239kcal,高蛋白饮食 适用：大手术前后、贫血、大面积烧 伤、营养不良、消瘦、肾病综 合症、肝炎、癌症及肺结核 要求：鸡蛋、瘦肉、鱼虾、乳类、豆

14、类制品、动物内脏 蛋白质 1.52g/kg/日，总量120g 总热量 10.4612.55MJ/d (25003000kcal/d),低蛋白饮食 适用：肾功能衰竭、急性肾炎、尿毒症、肝昏迷前期、 肝功能严重损害等肝肾疾病病人 要求：蛋白质 40g/d 肾功能不全者摄入动物性蛋白；肝性昏迷摄入植物性蛋白,低脂肪饮食 适用：肝胆胰疾患、高脂血症、动脉硬化、冠心病、 肥胖、腹泻者 要求： 50g/ d ，肝胆胰患者40g，限制动物脂肪摄入,低胆固醇饮食 适用：高胆固醇血症、动脉硬化、高血压、冠心病 要求： 300mg/d,低盐饮食 适用：心脏病、肾脏病、肝硬化伴腹水、 重度高血压水肿较轻 要求： 2g/d，禁腌制食品,无盐低钠饮食 适用：同低盐，但水肿较重者 要求： 禁用食盐、酱油、腌制食品 含钠量0.7g/d; 0.5g/d,高纤维素饮食 适用：便秘、肥胖、高脂血症、糖尿病 要求： 韭菜、芹菜、菠菜、竹笋、粗粮、马铃薯,少渣饮食 适用：伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张 要求： 少食粗纤维食物及 坚硬食物等,糖尿病饮食、溃疡病饮食,3.试验饮食,即诊断饮食，是在特定的时间内，通过对饮食内容 的调整来协助疾病的诊断和确保实验室检查结果正确 性的一种饮食。,隐血试验饮食： 诊断有无消化道出血或原因不明的贫血 要求：试验前3日，禁食肉类、肝脏、血类食品、