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1、便 秘,一、概述,便秘是临床上极为常见的一个症状，在很多病症的过程中，或者某一个阶段都可以出现便秘的症状，那么什么是便秘证，在什么情况下按便秘来进行辨证施治呢？首先我们给便秘下个定义。,（一）定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。 （1）包括三层含义： 粪质干结，排出艰难。（排便周期可正常1天 一次） 排便周期延长，数日一次。（粪质干结或不 干结） 排便时间延长，（12小时方排出大便）（粪 便干或不干）,（2）别名：伤寒论称为“阳结”、“阴结“、“大便难”、“不大便”、“不更衣”。金匮要略称“脾约”，
2、至活人书首次命名“便秘”。 （3）发病情况：常见病，以老年人、女性多见。,历代医家的认识,1、汉张仲景 （1）认为便秘的病因病机与寒、热，气滞有关。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。” 是胃热阴伤，肠道失濡之便秘，用麻子仁丸润肠通便， “痛而秘者，厚朴三物汤主之”。 痛是指气滞不通引起的腹痛、便秘，用厚朴三物汤行气导滞则大便自通。,（2）提出用阴阳虚实便秘进行辨证,“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，各曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。” 将本病分为阳结与阴结两类，阳结属实秘，阴结属虚秘，对后世影响很大。 实秘阳结：
3、热结于肠麻仁丸，气滞不行厚朴三物汤； 虚秘阴结：阳虚寒凝 治疗上用麻仁丸清热润肠通便，用厚朴三物汤行气导滞通便。用蜜煎导、猪胆汁导外用塞肛通便法。,2、明张景岳，继承发挥了张仲景的理论,他说，“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之当辨者惟二，则曰阳结阴结而尽可之。阳结者，邪有余，宣攻宜泻。阴结者，正不足，宜补宜滋，有火便是阳结，无火便是阴结”。“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。” 阳结邪有余有火攻、泻。 阴结正不足无火阳虚滋、
4、补。,3、范围,（1）习惯性便秘 （2）全身虚弱，胃肠蠕动减慢引起的便秘 （3）肠神经官能症 （3）肠道炎症恢复期 （4）肛门直肠疾患如肛裂、直肠炎 （5）饮食习惯的不好引起的便秘。,二、病因病机：,（一）大便排泄的生理 正常情况下，饮食入胃，胃受纳，肝气疏泄，肾阳温煦，脾运化吸收精微转输，小肠分清别浊，糟粕由大肠传而出。因此，凡是影响脾胃的腐熟，脾运化功能，肝疏泄、肾温养及大肠传送功能的因素就会引起便秘。,（二）病因,1、热 过食辛辣、醇酒、素体热盛-胃肠积热-燥热内结- 大便秘结 2、寒 过食生冷、寒凉、素体寒盛-胃肠积寒-阴寒内结- 大便秘结 3、气 忧思郁怒、久坐少动-肝郁气滞，肝郁乘
5、脾-运化不利- 大便秘结 肝郁化火，郁火伤津-燥热内结- 大便秘结,4、虚 素体虚弱、年老、体弱、病后、产后 （1）气虚 脾气虚弱-运化无力-排便困难-大便秘结 （2）血虚 血虚津亏-肠道失润-排便困难-大便秘结 （3）阴虚 余热留恋-阴津耗伤-肠道失润-大便秘结 （4）阳虚 阳气虚弱-阴寒内生-津液不行-大便秘结,（三）病理,1、基本的病理：大肠的传导失常，粪便在肠内停留时间过长，排出困难。 2、病性：寒、热、虚、实 热秘：胃中积热，肝有化火，余热伤津，肠道失润 寒秘：阴寒内结，素体阳虚，寒留于肠,虚秘：热病之后余热伤津，产后病后气血亏虚，肠道失润。年老体弱真阳不足，素体阳虚阳虚阴寒内生，阳
6、气留于胃肠，津液不布。 实秘：饮食不节胃中积热燥热内结，肝气郁滞肝郁乘脾津液不布，肝郁化火郁火伤津，素体阳盛胃热偏盛。 （四）病位：主要是大肠。新病多与肺胃有关，久病责之肝肾。各脏腑之间相互影响。,（五）病理转化： 虚实之间的转化。 实证：胃中积热、肝郁化火、素体阳盛伤津耗液虚秘（阴虚） 虚证：余热伤阴、气血亏虚、年老体弱、素体阳虚阴亏肠道失濡，血虚肠燥，阳虚阴凝大便秘结于内，可见腹胀满、疼痛等。,兹将本病的病因病机图示如下：,饮食不当 情志不畅 素体 病后,燥 热 气 郁 虚 弱,实证,气 血 阴 阳 诸 虚肺肝胃肾功能失调,虚证,胃肠燥热 气机阻滞 寒凝气滞,气虚血亏阴津不足 阳虚寒凝,大
7、肠传导功能失调,便秘,临证思路,抓住主诉：大便秘结或排便不畅，即大便次数减少，间隔时间延长，多数便秘者经常三五日才大便一次，甚或半月余不见排便。有些便秘者虽排便时间间隔正常，但便干难排。亦有粪质不干硬，但排便无力，排出不畅。,询问病史：认真询问病人的饮食习惯，生活习惯，排便习惯及其它病史，以明辨便秘原因。 确定病性：便秘首当辨明虚实，属虚还是虚实挟杂。一般病程短，病情轻者，多属实；体质弱，病程长者，多属虚。而多数便秘者属虚实挟杂，因此，进一步辨明属何腑，何脏，在气，在血十分重要。,疑难点思考,久病之人，切不可图一时之快，滥用硝黄之类苦寒攻下之品，进一步损伤正气。因先天禀赋原因而致便秘者，治疗困
8、难，可用丸药缓缓图之。对久病体弱之人，应注意在治疗便秘之时，同时纠正其阴阳的偏盛偏衰，以奏全功。对于积聚所致肠道阻塞而致的便秘，应尽早、明确诊断，以防恶变。,三、辨证施治 （一）诊断与鉴别诊断 1、诊断依据,（1）粪质干结，排出艰难。 （2）排便周期延长 （3）排便时间延长 （4）伴随症：浊阴不降、口臭、腹痛、头昏、食欲减退等 （5）检查：直肠镜、结肠镜,2、鉴别诊断,便秘久者右下腹可扪及条索状包块，为粪块所致，须与积聚鉴别。 粪块推之可移动，通下后即消失。积聚推之不移，通下后不消失。 实验室检查,（二）辨证要点,虚秘 实秘,粪质 不甚干结 干燥坚如羊屎,排便情况 欲排不出，排出不畅 排出艰难
9、,触诊 腹胀喜按 腹胀拒按,舌苔 苔少，舌红少津 苔黄厚或腻,脉 细弱 滑实,发病年龄 年老 年轻,伴随症,阴阳气血亏虚实之象,阳热亢盛之象 阴寒内盛之象,（三）治则与治法,总的治则；补虚泻实 基本治法：通下 具体治法：实证：清热润肠通便、顺气导滞 虚秘：益气养血、温通开结,（四）分型论治,（一）实秘,1、热秘,特点：大便周期、排便时间延长，大便干结难下。 主症：腹胀痛拒按，口干口苦，小便短赤，舌红苔 黄，脉滑数。 病机：胃肠积热，耗伤津液，肠道失润，大肠传导失职。 胃为水谷之海，肠为传导之官，若肠胃积热，耗伤津液，则大便干结。热伏于内，脾胃之热熏蒸于上，故见口干，口臭。热积肠胃，腑气不通，故
10、腹胀腹痛。身热面赤，亦为阳明热盛之候。热移膀胱，则小便短赤。苔黄燥为热已伤津化燥，脉滑数为里实之征。,治法：泻热导滞 润肠通便 方药：麻子仁丸 用枳实、大黄、厚朴泄胃肠之燥热，麻仁、杏仁、白蜜润肠通便，芍药养阴和营,若津液已伤，可加生地，玄参，麦冬以滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁，苏子，黄芩清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮，便血，可加槐花，地榆以清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。,2、气秘,特征：排便时间延长，欲便不出。 一般：胸胁胀满，嗳气，腹胀痛，矢气后
11、减轻，苔 薄，脉弦。 病机：情志失和，口干郁结，失于疏泄，肠道传导 失职。情志失和，肝脾之气郁结，导致传导 失常，故大便秘结，欲便不得。腑气不通， 则气不下行而上逆，故嗳气频作，胸胁痞 满。糟粕内停，气机郁滞，则腹中胀痛。肠 胃气阻，则脾气不运，故纳食减少。苔薄 腻，脉弦，为肝脾不和，内有湿滞之象。,治法：顺气导滞 方药：六磨汤 木香、乌药、沉香，顺气开郁。 大 黄、枳实、槟榔通下行滞。 （1）气郁化火见口干口苦，心烦易怒，面目红赤，加山枝、黄芩、龙胆草活肝泻火，或改用更衣丸。,（2）见恶心呕吐，纳差腹胀，加代赭石、半夏、陈皮降逆和胃。 （3）腹胀痛，加青皮、莱菔子，加强理气止痛。 （4）若七
12、情郁结，忧郁少言者，加白芍，柴胡，合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花，赤芍，桃仁等活血化瘀。,3 冷秘：,特点：大便艰涩不畅，排便时间延长。 主症：腹胀拘急，手足不温，呃逆呕吐，苔白，脉弦。 治法：温里散寒，通便止痛。 方药：温脾汤合半硫丸,附子、人参、甘草、干姜、大黄温里泻下，用于冷积便秘，腹痛喜温喜按者； 半硫丸：半夏、硫黄温里，适用于老年虚冷便秘，怯寒，四肢不温者。 若便秘腹痛者，可加枳实，厚朴，木香助泻下之力；若腹部冷痛，手足不温者，加高良姜，小茴香增散寒之力。,（二）虚秘,1、气虚 特点：虽有便意，排出艰难，用力努挣则汗出短 气，粪质不干。 一般：
13、汗出短气，便后疲乏无力，面色少华，舌淡 苔薄，脉弱。 病机：脾气虚弱，传导无力。气虚为肺脾功能受损，肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，虽有便意，临厕须竭力努挣，而大便并不干硬。肺卫不固，腠理疏松，故挣则汗出短气。脾虚则健运无权，化源不足，故面色皓白，神疲气怯。舌淡苔薄，脉虚，便后疲乏，均属气虚之象。,治法：益气润肠。 代表方：黄芪汤加减。 本方有补益脾肺，润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。 常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁，白蜜润肠通便；陈皮理气。,若乏力汗出者，可加白术，党参助补中益气；若排便坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散
14、补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆，生薏仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加炒麦芽，砂仁以和胃消导。,2、血虚,特点：排便时间延长，排便周期不甚延长，大便干 燥。 一般：头昏心慌，面色无华，唇甲色淡，舌淡脉 细。 病机：血虚津少，肠道失濡，传导失职。 血虚津少，不能下润大肠，故大便秘结。血虚不能上荣，故面色无华。心失所养则悸。血虚不能滋养于脑，故头晕目眩。唇舌淡，脉细涩，均为阴血不足之象。,治法：养血润燥 方药：尊生润肠丸 生地、当归、麻仁、桃仁，滋阴养血，润肠通便。枳壳，导气下行。 见口干咽燥，五心烦热，舌红少津等阴虚内生之象，加麦冬、玄参、生首乌，滋
15、阴润肠。 若面白，眩晕甚，加玄参，何首乌，枸杞子养血润肠；若手足心热，午后潮热者，可加知母，胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润肠通便。,3、阴虚,特征：大便干结如羊屎 兼证：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 病机：阴津不足，肠失濡润 治法：滋阴通便,方药： 增液汤：玄参、麦冬、生地滋阴增液，润肠 通便。 加油当归，石斛，沙参滋阴养血，润肠通便。 若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药，玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁，柏子仁，瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。,4、阳虚,特征：排便时间延长，大便艰涩，排出困难。 主症：腹中冷痛，喜温喜按，面色HUANG白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉弱。 病机：阳气虚弱，阴寒内生，肠道传导失职。 阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力，故大便艰涩，排出困难。阴寒内盛，气机阻滞，故腹中冷痛，喜热怕冷。阳虚温煦无权，故四肢不温，腰膝酸冷，小便清长。面色皓白舌淡苔白，脉沉迟，均为阳虚内寒之象。,治法：
