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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】第三部分项目设计(3)一、项目设计简介项目设计（目标、内容）（1000字左右）目标：卒中绿色通道的建立内容：急性缺血性卒中(acuteischemicstroke，AIS)全球发病率为11010万人口，占全部脑卒中的6080，死亡率和致残率高。随着人口老龄化速度的加快，其发病率呈逐年上升趋势。目前治疗急性缺血性脑卒中，对超过“时间窗”的患者主要是抗血栓(抗血小板、抗凝)、神经保护及支持治疗，对“时间窗”内的患者行溶栓干预乃是最直接有效的方法。AIS溶栓的理论依据是“缺血半暗带”理论。早期缺血性卒中是由小范围的脑坏死区和周围的半暗带区组成，半暗带区的脑组织可因进
2、一步缺血而坏死和凋亡，也可因及时得到血流灌注而恢复。“缺血半暗带”持续时间有限，与此相对应的是“时间窗”理论，溶栓的目的就是在“时间窗”内尽快恢复该区域血流灌注，挽救缺血半暗带，从而最大限度恢复神经功能，降低患者的致残率和病死率。溶栓包括动脉溶栓或静脉溶栓。静脉溶栓治疗最大的优点是易于执行和推广，已有的临床试验也证实在超早期对有适应证者采取积极、规范的静脉溶栓治疗是确切有效的，我国“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验第二阶段研究证实应用尿激酶静脉溶栓治疗的相对安全、有效性。随着神经介入放射技术的迅速发展和数字减影血管造影(DSA)的临床应用，急性脑梗死早期DSA动脉溶栓成为可能，
3、并成为目前缺血性脑血管病治疗最有效方法之一。动脉溶栓在国外及国内有条件的地方广泛开展。按照正常急诊就医程序，患者被送入医院后，其家属需要走“挂号急诊交费会诊各种检查得出诊断结果相应治疗”等流程，病人及家属都得反复跑，一般约需4-6小时，手续繁琐，一定程度上延误了患者治疗。建立卒中“卒中绿色通道”，旨在为患者抢回宝贵的急救时间。尽可能使缺血性卒中病人缩短就诊时间，在6小时的时间窗内得到正确的诊断，进行有效的动脉/静脉溶栓或取栓，降低致残率、致死率，使病人得到更大的获益。二、项目先进性、可行性（一）项目的先进性（1000字左右）溶栓治疗缺血性卒中患者脑梗死灶周围存在缺血半暗带区，但是挽救半暗带区脑
4、组织的时间窗仅为3-6h。目前，治疗急性缺血性卒中最为有效的特异性药物疗法为溶栓治疗，主要溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）和尿激酶（UK）。我国“九五公关”其结论为：急性缺血性卒中患者发病6h内静脉应用尿激酶溶栓治疗相对安全有效。椎基底动脉脑卒中溶栓治疗的时间窗和适应证是否可以放宽。急性脑卒中治疗的关键在于应在发病3-9h内接受溶栓、血管介入等特效治疗。国外脑卒中的急救在院前已经开始，在20RR年以前美国能够在6h内入院治疗的患者达61，国内不容乐观，多数文献统计在我国发病后6h内就诊的患者仅占急性脑卒中总人数的7382。就诊延迟成为我国脑卒中治疗的瓶颈，而就诊延迟与就诊方式密
5、切相关。我国的脑血管病医生都在关注延误患者治疗的时间问题，但到目前为止还少有人提出较合理的流程控制院前卒中患者就诊时间。原因在于我国院前急救水平大多停留于转送患者的功能，患者院前的时间不易控制；神经内科医生不值急诊，患者停留急诊的时间偏长。比较精确的时间控制常在进入专科病房后，结果是很多患者丧失了溶栓或急诊血管介入的机会。医护人员处理患者的方式步骤是患者院前、院内时间缩短的关键所在，治疗组实施了优化流程，多科室密切配合统一行动。检查、初期治疗与诊断时间多步骤多方位重叠，以黄金组合减少了患者就诊后的时间消耗，为患者能够接受专科动脉溶栓、静脉溶栓甚至介入取栓提供了机会。（二）项目的可行性（1000
6、字左右）卒中就诊时间延迟时间分成两个阶段，即院前和院内延迟阶段，其中院前延迟时间是整体延迟时间的主要部分。目前我国正在建立并完善院前急救体系，很多城市已经拥有完善的院前急救网络，急救医学专业也成为我国医疗的新兴学科，多中心、多部门的合作不断在增强。脑卒中急救优化流程所需的必要条件在我国已经具备，脑卒中急救优化流程应该有广阔的应用前景。在中小城市，院前延迟主要是病人及家属对卒中认识不足而导致的就诊延误，较少为病人转运而导致的急救延迟。院内延迟体现在患者被送入医院后，其家属需要走“挂号急诊交费CT或MRI检查各种检查神经科会诊得出诊断结果专科治疗”等流程。而经过这一系列流程后，往往时间超过5-6小
7、时，白白浪费了缺血性卒中治疗的宝贵的时间窗。提高缺血性卒中病人时间窗内的救治率，在于：1、通过脑血管病教育，提高患者的就诊意识从根本上提高患者的早期就诊率；2、强化公众对急救系统的认识，更多的患者能选择急救系统进行转运3、优化院内就诊程序，避免院内延迟。（三）项目现有工作基础及建设意义（1000字左右）目前楚雄120院前急救体系附设在楚雄州人民医院，院前急救、院内急诊及临床科室间多部门的合作不断在增强。脑卒中急救优化流程所需的必要条件在我院已经具备，脑卒中急救优化流程应该有广阔的应用前景。神经内科开展了神经介入诊疗项目，具有介入动脉溶栓、取栓的技术条件。有20余例动脉溶栓和500多例静脉溶栓的
8、经验。进一步的院内卒中就诊流程的优化，有助于减少了患者就诊后的时间消耗，为患者能够接受专科动脉溶栓、静脉溶栓甚至介入取栓提供了机会。（四）社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围，解决群众看病就医有何积极意义）（1000字左右）“Timeisbrain”，即时间就是大脑，这个概念强调的是时间对抢救脑功能的重要性。尤其对于急性缺血性脑血管病来讲，已有足够的证据支持早期治疗能够改善脑卒中患者的预后。因此，对于救治急性缺血性脑血管病患者来说，首要的问题就是能够实现患者的早期就诊。卒中绿色通道的建立，是患者院前、院内时间缩短的关键所在，治疗组实施了优化流程，多科室密切配合统一行动
9、。检查、初期治疗与诊断时间多步骤多方位重叠，以黄金组合减少了患者就诊后的时间消耗，为患者能够接受专科动脉溶栓、静脉溶栓甚至介入取栓提供了机会。从而使更多的急性脑卒中患者将摆脱致残、致死的阴影，获得病后最佳的生活质量。最大程度上提高患者的生活质量，减轻社会、家庭的经济负担。三、项目规划围绕项目目标、内容，安排项目进度（限定在5年内）（1000字左右）1、设计中风绿色通道专用病历及检查记录单，记录发病时间及主要症状体征，主要检查的结果，评估是否适合溶栓治疗。2、在急诊输液室设立中风绿色通道值班室，由新区神经内科医师值班，急诊中风病人入院后立即由绿色通道值班医师接诊，并负责陪同协调完整个流程。同时设
10、置值班电话，方便120医师、急诊科医师及后续接诊的神经科医师之间的联系。3、检查流程结束后迅速评估病情，决定治疗方案并负责迅速转送病人到病房启动治疗。对适合动脉溶栓的病例则直接送到导管室并立即电话通知动脉溶栓治疗小组。4、为加快病人的检查评估速度，绿色通道涉及的所有检查均实行先检查后交费的原则。病人办理入院手续后补开单记入住院费中，之后交给各科室出具正式报告。病人不住院的则门诊缴费补单。5、绿色通道需120、急诊科、内科门诊、CT室、MRI室、检验科、心电图室、放射科、彩超室、放射科导管室等科室共同参与。120、急诊科、内科门诊发现急性中风病人应立即转交绿色通道值班医师。放射科、功能科、检验科
11、对绿色通道病人应立即急诊优先检查。6、CT、MRI、心电图、胸片检查结果应直接填入绿色通道病历中。以方便后续诊治的医师直观的了解病情。7、中风绿色通道设立在新区，由新区神经内科负责。因短时间内新区检查手段尚不完备，绿色通道值班室可先设在南路院区。完成检查评估后再由救护车转送到新区。8、完成检查评估后，为节约时间，对适合动脉溶栓的病例应立即谈话并签署动脉溶栓知情同意书。并立即电话通知动脉溶栓治疗小组提前做术前准备。对适合静脉溶栓的病例应立即谈话并签署静脉溶栓知情同意书，立即就地启动静脉溶栓治疗。9、所有病人检查结束后立即进行NIHHS神经功能缺损评分，以方便后期统计分析。10、出血性中风需手术治
12、疗的应立即电话通知神经外科会诊。卒中处理路径图可疑卒中EMS评估和反应：EMS成员立即评估 获得院前卒中资料 对可疑的卒中通知医院 迅速转运医院是立即神经功能评估：自到院后20分钟 回顾病史 确定发病时间 大体检查 神经系统检查：确定昏迷程度（GCS）确定卒中严重程度（NIHSS） 急诊CT：CT完成25分钟 读CT：读CT30分钟否立即一般评估：自到院6h是病人是否符合溶栓条件卒中急诊救治流程图回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受-开始溶栓（院内溶栓60分钟） 进入监护室 神经系统检测：如果恶化，立即CT 检测BP及生命征 溶栓24h内不进行抗凝及抗血小板治疗 动脉瘤 AVM 瘤卒中
13、小脑出血 巨大血肿神外科或DSA介入治 疗急性出血性卒中的处理： 停用任何抗凝剂 逆转任何出血性紊乱 监测、绛颅压及支持 CT定位血肿、侧脑室穿刺急性缺血性卒中处理： 监测及支持治疗 考虑抗血小板治疗 考虑抗凝治疗 颈动脉狭窄50% CAS否卒 中 监 护 病 房 （卒中单元）三、预期达到的目标1、提高我院抢救急性中风的整体水平，使医院神经内科对急性中风的诊治规范化，力争达到国内先进水平。2、通过建立绿色通道，卒中绿色通道的建立，是患者院前、院内时间缩短的关键所在，治疗组实施了优化流程，多科室密切配合统一行动。检查、初期治疗与诊断时间多步骤多方位重叠，以黄金组合减少了患者就诊后的时间消耗，为患
14、者能够接受专科动脉溶栓、静脉溶栓甚至介入取栓提供了机会。3、通过开展急诊动脉溶栓术、急诊支架置入术、急诊弹簧圈栓塞术、ONRR胶栓塞术使我院神经介入水平得到进一步提高。四、项目实施需解决的关键问题（一）项目实施需解决的技术研发问题（应当围绕解决疾病诊疗问题）（1000字以内）1、需要院级层面协调急诊、收费、检验、影像各科室，以确定绿色通道病人的优先原则及先检查后交费原则。2、需要院级层面协调在急诊门诊设立绿色通道值班室。设置移动值班电话，以方便医师及患者联系。协调备用救护车以方便及时转送病人。（二）项目实施需解决的人才培养问题（1000字以内）绿色通道的设立需要神经科医生急诊值班，必然伴随医护人员的不足，必须通过引进和培养相结合的方式，扩大卒中治疗队伍，打造技术精湛、吃苦耐劳、素质过硬的卒中团队，并且进行人才队伍的梯队建设。（三）项目实施需解决的关键设备问题（设备购置计划）（1000字左右）目前由于楚雄州医院新区和南路院区同时运作，南路院区缺先进的DSA血管造影机，南路院区介入手术需要把病人转送至新区进行手术后送回。新区则缺MRI，新区颅脑相关缺血或炎症性疾病需要将病人转送至南路进行检查后送回。这给病人带来不便，同时增加了病人途中转运的风险。急需配置：南路院区：DSA血管造影机新区：MRI（四）项目实施需解决的其他问题（500字左右）
