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1、,急性上消化道出血的治疗,定义,急性上消化道出血 系指屈氏韧带以上消化道急性出血，包括胰腺、胆道的出血，是临床常见急症之一。,分型,1、急性非静脉曲张性上消化道出血 （acute non variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管或胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10 万，是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。病死率为
2、6%10%。 2、急性静脉曲张性上消化道出血,诊断,1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。 2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。,病因诊断,1.病因繁多 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。 最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消黏膜炎症。少见：Mallory-Weiss综合征、Dieul
3、afory溃疡、食管裂孔疝等。 全身疾病：感染、凝血机制障碍、应急胃粘膜损伤、结缔组织疾病等。 2 .重视病史与体征在病因诊断中的作用。,病因诊断,3.内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。 内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后。,病因诊断,4.内镜阴性患者的病因检查 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。
4、各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。,定性诊断,对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。,出血严重度与预后的判断,1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、血常规、尿素氮等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。,出血严重度与预后的判断,2.失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。 根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。 根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。,出血严重度与预后的
5、判断,上消化道出血病情严重程度分级 分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm) Hb （g/l） 症状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、 少尿 重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊,出血严重度与预后的判断,1.活动性出血的判断 提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。 提示活动性出血 （1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基底情况判断,出血严重度与预后的判断,（1）根据症状和化验判断活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，C
6、VP仍有波动，稍稳定又再下降。 RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 胃管抽出物有较多新鲜血。,出血严重度与预后的判断,（2）根据内镜检查溃疡基底情况判断再出血 出血性消化性溃疡的Forrest分级 Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%） 1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5,出血严重度与预后的判断,4.预后的评估 （1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。 （2）Rockall评分系统分级,出血严
7、重度与预后的判断,Rockall评分系统分级 高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统,治疗,80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。 应根据病情行个体化分级救治。 推荐的诊治流程,失败,成功,成功,成功,失败,(一)出血征象的监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量； 定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否； 监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿 CVP测定 老年患者常需
8、心电、SpO2、呼吸监护。,(二)液体复苏,立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。 补液先晶体液后胶体液。 在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。,(二)液体复苏,血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少（1）；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢复正常。 输血指征： A.SBp30mmHg； B.Hb120bpm),(三)止血措施,内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。 抑酸药物： 1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h 2.H2RA：可用于低危患者。 止血药物：不作为一线用药，应避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲肾上腺素） 选择性血管造影及栓塞治疗； 手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。,原发病的治疗,抗幽门螺杆菌治疗； 长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。,在英国胃肠病学会（BSG）年会上，Cook医药公司发布了其新研发的用于治疗上消化道出血的内镜下止血喷剂Hemospray，并将其推向英国市场。,
