诊所病人安全管理综合概论

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1、診所 病人安全管理概論,台中健康暨管理學院 許國敏 教授,大 綱,前言 古老醫療事故的法律 現代醫療事故 人皆會犯錯 安全事件、事故系統觀 病人安全體制 實地查証與基層執業經驗 診所病人安全課題與對應 結語,關鍵語:,醫療事故 醫療事件 警訊事件 醫療過失、 疏失 醫療糾紛 事件(案件),前言(一),92年2月衛生署病人安全委員會成立。 93年度推展病人安全五大目標 94年度推展病人安全六大目標 提昇用藥安全 、落實院內感染控制、提昇手術正確性、提昇病人辦識的正確性、預防病人跌倒。 鼓勵異常事件通報,前言(二),92年10日23日公告:診所安全作業參考指引 93年4月29日公告:中醫醫療院所安

2、全作業參考指引 由醫院推廣至診所 醫院:體制全面建構 診所:作業面標準化,病人安全定義,病人在接受醫院診療過程中免於發生未預期的安全上遭致傷害的事件或事故，順利達成預期之醫療目標。,潛在之 疾病傷害,減輕 、痊癒,疾病 傷害,醫療,殘廢 死亡,醫療之功能,發病,康復,治療,惡化,正常健康,疾病傷害,意外,臨床醫療行為=必要之惡=危險之行為=Peril 醫療環境=危機、風險(危險)四伏之狀況因子=Hazard 事件(Incident)=未造成明顯傷害之行為過程與結果 事故(Accident)=造成明顯傷害之行為過程與結果,RISK,醫療行為=危險行為,社會、文明,種族生存,生命維持,思考、學習檢

3、討 養成安全習性 形成安全文化 建構安全體系,安全文化,哈姆拉比Hammurabi憲法,以牙還牙、以眼還眼典故之由來 公元前1750年(約三千餘年前)巴比倫(現伊拉克) Hammurabi國王頒訂 法條共282條 若傷瞎他人兒子之眼，則傷其眼(196條) 若傷他人之牙，則傷其牙(200條),哈姆拉比Hammurabi憲法,若手術治療成功，給銀10(西克)215條 若賤民，則給銀5(西克)216條 若奴隸，則給銀2(西克)-217條 若手術致死，或致瞎，則切其手-218條 若手術致奴隸死，應賠同格之奴隸219條 有醫療即有醫療事故與刑罰、民事賠償,存於法國魯布列博物館之HAMMURABI石碑,美

4、國病安三大事件,1、Betsy Lehaman事件（37歲） 1994年11月波士頓Dana Farber Cancer Institute; Endoxan過量注射死亡。 2、Willie King事件（51歲） 1995年2月佛州Tanpa市大學社區醫院Rolando Sanchez醫師誤切右下肢，11天後拔錯另一呼吸治療病人氣管插管致死。 3、Ben Kolb事件（7歲） 1995年12月13日佛州Stuart市Martin Memorial Hospital, Epinephrin當成Lidocain致死。,IOM報告之震撼與影響,1999年11月美國National Academy

5、of Science所屬Institute of Medicine(IOM)提出“To Err is Human:Building a Safe Health System”報告書. 2001年3月續提“Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century”報告. 造成醫界極大之衝擊.,醫療事故何其多,住院病人:2.93.7% 藥物為因之死亡比例 住院:1854 門診:1131 可預防之事故:58%70% 每年死於醫療事故:四萬四千人九萬八千人 車禍死亡:四萬三千四百人 乳癌死亡:四萬二千三百人 AIDS死亡:六

6、千五百人,日本醫療事故,1999年1月11日：橫濱市立醫科大學心臟瓣膜手 術及肺細胞切除術病人之誤換 1999年2月：東京都立廣尾醫院整型外科在中指 滑膜切除術後病人誤將清除鄰床傷 口之消毒劑注射而死亡,2000年日本媒體醫療事故報導事件(一),4/27東京都癌研究會附屬醫院 3倍量抗癌劑致死(隔三週誤為連續三天) 5/14東京醫科齒科大學醫院 安眠藥量0.5mg誤指示為5mg 6/8東海大學醫學部附屬醫院 心臟病人點滴輸液過量致死 6/29市立豐橋市民醫院 注射器感染一女性病人敗血症死亡 7/4國立筑波大學附屬醫院檢 檢體物誤換行肺癌切除手術 7/6橫濱市立大學醫學部附屬醫院 腹腔內手術遺留

7、紗布,8/11日本大學板橋醫院 誤將降血壓劑為葡萄糖液致死 8/25城南福祉醫療協會大田醫院 接錯氣切管 10/7琦玉醫科大學綜合醫療中心 醫師處方錯誤女高中生致死 10/17國立療養所高松醫院 腸阻塞病人，手術行不必要的小腸切除手術 10/21神戶大學附屬醫院 手術中裝錯儀器缺氧死亡 10/23三重大學醫學部附屬醫院 醫師誤將A型血液輸予O型病人致死,2000年日本媒體醫療事故報導事件(二),11/1產業醫科大學醫院 手術病人誤將棉球留置腹腔再手術 11/2公立學校共濟組合近畿中央醫院 出生第四天新生兒誤予10倍量之抗生素 11/7新瀉縣之癌症中心醫院 誤切除另側無癌症之乳房 11/19鹿兒

8、島縣立大島醫院 因護士聯絡錯誤O型病人輸入B型血死亡 11/22高岡市民醫院 PC操作錯誤，將肌鬆弛劑(Saxin)誤為(Saxizon)致死亡 12/3新瀉大學醫學部附屬醫院 發現在過去10年曾有5件手術將紗布遺留體內,2000年日本媒體醫療事故報導事件(三),人皆會犯錯,高,低,平,恍 惚,睡 眠,工作(作業)情況與意識狀態之關係,安全(事件)事故系統觀,事故(傷害)與事件理論,1931年 HEINRICH理論 1:29:300 55萬案例分析 300件near miss,1969年 BIRD理論 1:10:30:600 175萬案例分析 600件near miss,1975年 JAMES

9、&PIERSON理論 1:3:50:80:400 100萬案例分析 400件near miss,1,29,300,重傷害(死亡),輕傷害,無傷害事件,1,10,600,重傷害,輕傷害,無傷害損失事件,30,財物損失,1,3,400,重傷害,輕傷害,事件,80,財物損失,50,緊急處理,安全事故發生的要因,不安全狀態,傷害,人 Man,設備器材Machine 藥材衛材Material,環境Environment,管理制度Management,Soft ware,Environment,Hard ware,Live ware,Management,醫療事件及事故之處理,日本厚生省統計、年發生(事件

10、)數約為病床數之四倍 事件(Incident)(Near miss)之發掘與對應，重於事故(Accident)之事後檢討,事件、事故之檢討分析,要因分析法(一),4M1E Man :教育訓練、安全認知、意識及作業技能知識 Machine :儀器設備操作、維護保養 Material :藥材衛材管理舆使用 Method :作業處置方法 Environment:醫療作業環境、消防、安全環境 Management:PDCA或TQM,SHEL Model,S = Software H = Hardware E = Environment L = Liveware (M=Management),要因分析法

11、(二),實地查證案例,一、所見事況,某以呼吸治療為核心業務之地區醫院 外包清潔人員重複使用病房感染性及非感染性廢棄物垃圾筒之小垃圾袋，手部（戴手套）接觸內容物，手套成為散播病原菌之媒介 病房工作人員視而不見習以為常。 院內病人安全講習 不同日期不同課程之紀錄照片，講員不同但黑板上之課程名稱皆相同。 出席人員簽到多以印章簽之。 查證確認該院院內感染率高，已被列入主管機關輔導對象,實地查證案例,二、省思與檢討,治標：洗手 治本 委外人員教育訓練 委外契約（招標規格）之檢討 安全文化之植根（落實員工教育訓練） 經營者之理念、價值與管理制度之建立,診所執業的經驗,62年代夏季手術後連續感染、錯怪護士消

12、毒、刷手不佳之經驗(百密一疏亦無知) 92年評審北部某參賽品質獎醫院新生兒ICU空調不符標準 空氣標準:美國FED ST20913;0.5umP/ft3 1-10-100-1000-10000-100000以Class表示。IS0 FDIS14644以0.1umm3 18級表示7級=Class10000 HEPA高效率過濾網:0.3um浮遊粒子過濾99.97% TB菌0.3um 正負壓及流向等,安全管理(風險管理)體系之建構,組織：委員會組織(中央);小組 組織(各部科) 人員：專任 ;兼任 事件通報系統、事故通報系統、作業監察系統. 資料分析、改善機制. 作業規範、手冊、指引、標準書之修訂.

13、 資訊系統之運用、人員教育訓練、安全文化之培植 相關委員會組織間之聯繫整合,病人安全體制示意圖,Incident Report 系統操作說明,Incident Report 系統操作說明,此項可提供您填寫藥物名稱或使用時間等,例如：Voren 1Amp qd但電腦卻點成Voren 1Amp qid,申訴抱怨顧客之聲,系統化蒐集多元窗口之訊息分析檢討、改善、說明 比照事件報告訊息處理(品質改善) 預防重於治療,診所病人安全之實務課題,有限人力、財力、空間、時間。 資訊情報不足。 支援體系資源不足。 對應之方: 認知、共識、安全文化之培育(教育訓練、內部溝通,送訓參訓、回饋同仁)。 管理制度化、作

14、業標準化(合理、適用化);指引、手冊、標準書、規範之訂定與確實執行。 發覺(掘)異常、通報共謀改善與修正制度標準方法。,診所安全作業參考指引,內容: 1.通則 2.護理安全作業 3.藥事服務安全作業 4.病歷管理作業 5.感染管制措施 6.檢驗作業 7.放射診斷安全作業 8.手術室安全作業 9.麻醉安全作業 10.恢復室安全作業 11.產房曁婴兒房安全作業,督導(輔導)項目: 1.一般環境 2.醫療作業安全 3.藥事作業安全 4.感染管制安全 5.檢驗安全作業 6.產房暨婴兒室安全作業 7.手術室安全作業 8.放射安全作業,中醫醫療院所安全作業參考指引,參考指引內容: 1.通則 2.病歷管理 3.中醫內科 4.中醫傷科 5.針灸科 6.中醫婦科 7.中醫兒科 8.中醫護理 9.中醫藥事服務 10.感染管制 11.檢驗作業 12.放射作業,督導(輔導)項目 1.一般環境 2.醫療作業安全 3.藥事作業安全 4.感染菅制安全 5.檢驗安全作業 6.放射安全作業,結 語,病人安全管理首在經營者正確的理念與價值觀 人皆會犯錯,但錯誤是可預防 診所因服務對象、功能及資源受限病人安 全工作暫以作業流程管理為推展重點 基本原則同,方法可多元,考慮適用性、可行性。,