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1、血栓与止血检验的质量控制,温州医学院附属第一医院 王明山 ,一、检测系统的要求 二、室内质量控制的方法及要求 三、血凝仪之间的比对试验 四、参考范围的确定 五、标本采集说明 六、凝血结果复查规则 七、凝血常见异常结果分析,一、检测系统的要求,血凝仪的试剂、校准品、消耗品配套使用： 使用非配套分析系统的实验室应按照NCCLS-EP9的要求与配套分析系统的结果进行比对，以验证分析系统的有效性。,仪器使用前的评价： 验证其性能是否能达到制造商的性能要求（制造商规定的性能要求必须满足临床需要）。如：精密度、准确度、携带污染、可报告范围等。,批内精密度：,实验方案：取正常、异常新鲜血浆或质控， 连续重复
2、测定20次，计算CV，SD。 要求：CV 在1/4CLIA88 范围内。,批间精密度：,实验方案：连续20天测定同一批号室内质控正常、 异常两个水平，分别计算CV、SD。 要求：CV 在1/3CLIA88范围内。,携带污染率,高值样本对低值样本的污染 实验方案：取新鲜样本或定值质控，将低值样本置样本架1和3位置，高值样本置于2位置，每个样本分别测定3次，记录结果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。 计算：k1=N4-Mean（N1，N2，N3）/Mean（N1，N2，3）100% 要求：k1在1/4CLIA88的范围内。 低值样本对高值样本的污染 将1、3位置放高值，2位置
3、放低值， 方法和要求同上,准确度：,实验方案：根据本室参加的最近一年卫生部临床检验中心室间质评回报结果，以本室上报测定值(X轴)和本次质评回报的靶值(Y轴)求回归曲线，用医学决定水平代入回归曲线求得相应的预测值，计算医学决定水平和预测值的相对偏差来验证准确度。 医学决定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L 要求:在 1/2CLIA88的范围内。,质控品的选择：制定程序和方法，以评价质 控品的质量和适用性。,二、室内质量控制的方法及要求,质控品的浓度水平：应至少使用2个浓度水平 （含正常和异常水平）,质控项目：所有检测项目均应开展,质控频度：检测当天至少1次,室内质量控制,
4、质控品均值的确定： 20个测定值，至少10天获得 （每天上下午各测一次，与上批号交叉） 试剂更换新批号或仪器进行重要调整时， 应重新确定均值。,标准差： 采用前一个月或前3个月的平均标准差,制造商提供的数据仅供参考,室内质量控制,失控的判断规则：至少使用13s规则，多种质控 规则的使用可提高误差捡出概率。,失控报告：描述失控的情况、核查方法、原因分 析、纠正措施及纠正效果的评价,质控数据的管理：原则上每月统计1次， 至少应保存2年。,三、血凝仪之间的比对试验,条件：同一个系统（仪器、试剂） 凝血实验不同系统为什么不能比对？ 不同仪器的检测原理不同 凝血反应为瀑布式，对不同试剂敏感性不一 无调节
5、系数（凝血反应没规律性）,解决方法：建立各自的参考区间、验证等。,血凝仪之间的比对试验,实验方案：准备10份新鲜血浆样本，浓度覆盖生物参考区间，整个实验应在2h内完成。在基准仪器和比对仪器上检测这10份样本，计算比对仪器和基准仪器之间的结果偏差百分比。,要求：以CLIA88允许范围的1/2作为合格 （以相对稳定的仪器作为基准机） （PT、APTT:15%，FIB:20%),四、参考范围的确定,参考范围不是操作规程或教科书上订出的简单的固定的范围，而是随着仪器、试剂、年龄、性别以及环境等因素而变化的 制定建立参考范围的程序，以确定不同检测系统的参考范围 如：PT的INR参考范围为 0.851.1
6、5 其秒数的范围，不同批号试剂应根据以下公式计算：,INR=,实验秒数,对照秒数,ISI,正常对照 采集20份以上，年龄在1855岁，男女各半， 剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本， 平静状态下采血。 检测各管，结果取均值作为正常对照值 试剂更换批号，正常对照均应重新获取 厂家提供的参考值或参考范围 不能作为正常对照,参考范围的验证：,试验方案：测定40份（男女各半）健康 人员新鲜血样本。 要求：判断检测结果是否落在本室设定 的参考区间内（95以上）。,确认病人的身份及容器（硅化或塑料）。 多次反复采血的病人在同一条件下采血。 止血带不要超过5分钟，强调采血顺利。 迅速将血液和抗凝剂轻轻的
7、颠倒混匀。,五、标本采集说明,各管采血顺序,血培养凝血管血清管 肝素抗凝管血常规管血糖管,美国BD公司推荐多管采集顺序,凝血管总是放第二，当只有一只凝血管时建议先采集一只空管丢掉再采集凝血管。 因为，当针头进入血管前要经过组织，此时组织液易进入针管。血液混入组织液后即刻启动外源凝血途径。,真空管“死腔”所致APTT偏差探讨,死腔：是指标本采集后管内尚留有的空间,血小板激活途径：与异物表面接触或死腔中气体,尽管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能,血小板激活后释放：血小板第四因子（PF4),PF4功能：中和肝素 使监测肝素指标的APTT缩短,死腔在实际工作中存在的常见问题：,抗凝比例,标本的贮存,全
8、血需在实验室规定的时间内离心并分离血浆； 若标本不能在4小时内检测，需分离出血浆并转移至洁净干燥的符合要求的试管中加盖保存于28。,当天不能检测的样本需在-20条件下保存，两周内完成检测； -70条件下的保存期限可达6个月。,抗凝剂 枸橼酸钠，0.109mol/L 抗凝剂与血液比例严格按1：9 当Hct增高55%或25%时，用如下公式换算： 抗凝剂的用量（ml） =0.00185全血量（ml）100-Hct(%),特别要注意的是Hct增高的标本,六、凝血结果复查规则 PT 超过对照 3 秒 APTT超过对照 10 秒 FIB 低于1.5 g/L 而原发病正常者,重新抽血！,常见凝血异常的疾病
9、抗凝治疗（口服华发令、高分子肝素） 溶栓治疗、肝病、血液病、DIC,危急值的报告,目的：保证将检验危急值及时报告给临床，以便采取及时、有效的治疗措施，保证患者的医疗安全。 血栓与止血的危急值: FIB0.8g/L PT 20s 3P：阳性 APTT 80s PLT 20x109/L,结果1 出血待查 PT 120” APTT 180” TT 17.1”/17.0” FIB 3.12 g/L PLT 204x109/L,分析： 肝素？ 标本稀释？ 采集原因？,II、VII、IX、X,处理： 联系临床询问病史 检测凝血因子活性,常见于误食老鼠药,七、凝血常见异常结果分析,依赖维生素K凝血因子 包括
10、FII、VII、IX、X，其共同特点-氨基末端含有数量不等的 -羧基谷氨酸 在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性 VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病,具有结合Ca+的能力，并借助于Ca+ 与磷脂膜结合，Ca+起“搭桥”作用。,-羧基谷氨酸,Ca+,磷脂膜,II、VII IX、X,VK,凝血常见异常结果分析,结果2 PT 16.9”/12.5” APTT 180” TT 180” FIB 2.17 g/L,分析： 标本被肝素污染 静脉留置管 血透时所采集,处理： 联系临床 确认标本的正确采集 建议重新采血复查,肝素的抗凝原理： 肝素+AT（构型改变暴露活性中心）精氨酸 +IIa、Xa
11、、XIIa、XIa、IXa (丝氨酸蛋白酶) （1：1形成复合物） 从而使这些酶失去活性 VIIa 不被AT抑制,PT为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子 VIIa APTT为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子 XIIa TT所用的试剂成份是 IIa,凝血常见异常结果分析,结果3 PT 11.2”/12.5” APTT 20.3”/36.0” TT 19.0”/17.0” FIB 2.33 g/L,分析： 采血不顺利 部分凝固 抗凝剂不足,处理： 检查标本 （抗凝比例、凝块） 重新采血,常见于：肾病、产科、多发伤,因子X的激活： FX FXa V FVa,FIXa-VIIIa-Ca+-PF3,
12、TF-VIIa- Ca+,Ca+PF3,此复合物有FVa参与 活性增加30万倍,凝血酶的生成,因子V的激活：,Ca+PF3+FXa+FVa,IIa II,凝血常见异常结果分析,结果4 PT 13.4”/12.5” APTT 57.2”/36.0” TT 16.8”/17.0” FIB 3.32 g/L FVIII 46% FIX 52% FXI 48% FXII 39%,分析: 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。,LAC 1.73,以上凝血因子检测是在APTT基础上进行,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVI
13、IIa,Ca+,PF3,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PF3,FX,FII,FIIa,Fg,Fb,LAC抗凝机制,内源凝血系统,LAC,凝血常见异常结果分析,结果5 PT 13.1”/12.5” APTT 40.1”/36.0” TT 17.3”/17.0” FIB 3.68 g/L FVIII 32% FIX 102% 男32岁，术后伤口渗血,分析： APTT的敏感性 FVIII25%出现异常。 FVIII 25%50%为血友病亚临床型，通常不会自发出血。,处理： APTT、PT正常，如临床需要也应检测凝血因子活性。,不同激活剂对APTT的敏感性比较 激活剂 对因子 对肝素 对狼疮抗凝物 白陶土 + + + 硅藻土 + + + 鞣花酸 + + +,
