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1、水、电解质代谢紊乱 Water and Electrolyte Imbalance,第一节 水、电解质代谢 （Water and electrolytes balance）,一、体液的容量及其分布,体内的水和溶解在其中的溶质,(一) 容量,约占体重60%,细胞内液 （ICF） 40%,细胞外液 （ECF） 20%,（二）分布,（二）分布,(三) 影响体液容量的因素,因年龄、性别、胖瘦而不同,Na+,K+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,K+,Mg+ Na+ Ca+,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,ECF,ICF,阳离子,阴离子,ECF和
2、ICF的阳离子总数=阴离子总数,二、体液的电解质组成,血Na 140 mmol/L 血K 4.5 mmol/L 血Cl 104 mmol/L 血HCO3 24 mmol/L,平均正常值,体液的渗透压 （280310mmolL）,细胞内外水的运动,水自由通过, 蛋白质、Na、 K、Ca2+等不能自由通过,血管内外水的运动,蛋白质等大分子物质受限, 水和电解质自由交换,溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目体液内起渗透作用的溶质主要是电解质,体液的渗透压 （280310mmolL）,Isotonic,Hypertonic,Hypotonic,体液电解质的功能,1维持体液的渗透平衡和酸碱平衡 2维
3、持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位 并参与其动作电位的形成。 3参与新陈代谢和生理功能活动。 4构成组织的成分。,三、水、电解质的平衡,（一）水平衡,水的摄入,代谢水,食物含水,饮水,水的排出,消化道排水,皮肤排水,肺脏排水,肾脏排水,水的摄入,水的排出,正常成人每日水的摄入和排出量,（二）电解质平衡 1.钠平衡 正常血清Na+浓度是130-150 mmol/L。 排泄原则：多摄多排，少摄少排。 2.钾平衡 正常血浆钾浓度为3.5 -5.5 mmol/L。 排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排。,钠平衡,食物提供：Na+ 24g/24h，肾排出量：100140mmol(3g)/24h。 肾排钠
4、特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。,Content of sodium ：58mmol/kg，Total body sodium：6080g/ 60kg. Distribution of body sodium ：,四、水、电解质平衡的调节,细胞内外液体交换的调节,水自由通过, 蛋白质、Na、 K、Ca2+等 不能自由通过,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,Na+,Na+,Na+,渗透压梯度,血管内外液体的调节,蛋白质等大 分子物质受限, 水和电解质 自由交换,有效滤过压,血浆渗透压的调节,血容量的维持调节,体内外液体交换的调节,神经内分泌系统,晶体渗透压 血容量
5、血管紧张素,口渴中枢兴奋,渴感消失,drink,1、渴感的调节作用,血浆渗透压调节,2、抗利尿激素的调节作用,血容量的维持调节,1、醛固酮的调节作用,2、心房利钠因子的调节,血容量血Na+ ,心房牵张感受器,ANF,肾素醛固酮,钠、水重吸收,限制ADH,利尿、利钠,体液的容量(volume) 分布(distribution) 化学成分(composition) 渗透压(osmotic pressure),相对恒定,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,第二节 水、钠代谢紊乱 （ Disturbances of water and sodium balance）,
6、水、钠代谢紊乱,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,体液 容量减少,体液 容量增加,盐中毒,水中毒,水肿,渗透压,一、脱水 (dehydration),细胞外液容量明显减少的状态,低容量性高钠血症 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?,150mmol/L 310mmol/L,高渗性脱水 （ hypertonic dehydration）,1.原因,饮水不足,不能饮水,渴感障碍,水源断绝,（1）饮水不足,失水为主,（2）失水过多 单纯失水 失水大于失钠,单纯失水,经肺失水,经皮肤失水 不感蒸发,经肾失水,低渗液丧失,胃肠道失液,大量出汗,低渗尿,失钠失水,ECF高渗,ADH,水吸收
7、,尿少 尿钠,口渴感,饮水,ECF,水,ICF,代偿,2对机体的影响,ADH ,水吸收,尿少,尿钠,ECF量回升 渗透压回降,血容量 明显减少,脑细胞 脱水,失代偿,RAA系统,脱水热,2对机体的影响,3. 防治原则,（1） 防治原发病 （2）补水为主，补钠为辅以5葡萄糖溶液为主，适当补充一定量的含钠溶液。,补水为主补钠为辅,低渗性性脱水 （ hypotonic dehydration）,低容量性低钠血症 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?, 130mmol/L 280mmol/L,体液排出, 单纯补水,1.原因,等渗性或低渗性 体液丢失,肾性失钠,肾外失钠,（1）肾外失钠,经
8、皮肤丢失 大量出汗（只补充水） 大面积烧伤,体液大量在体腔内积聚,消化液大量丢失（只补充水）,（2）肾性失钠,长期大量用 排钠利尿药 慢性肾疾病 急性肾衰多尿 Addison病,肾脏重吸收H2O、Na+ ,失液+补水,失钠失水 (ECF低渗),ADH,水重吸收,尿不少,醛固酮,钠重吸收,ECF量 渗透压,ICF,ECF,水,细胞水肿,尿钠少、比重低,2. 对机体的影响,失代偿,2. 对机体的影响,(1) 防治原发病，避免不当处理。 (2)恢复细胞外液容量和渗透压：补 等渗或高渗盐水，应注意纠正血钠速 度不易过快。 (3) 防止休克：抗休克处理。,3.防治原则,等渗或高渗盐水,等渗性性脱水 （
9、isootonic dehydration）,特征: ECF 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?, 130 150mmol/L 280 310mmol/L,1.原因,等渗液体在短期内大量丢失,经皮肤丢失 大面积烧伤、创伤丢失血浆,体液大量在体腔内积聚 大量抽放胸、腹水,消化液大量丢失 肠炎、小肠瘘、大量呕吐、腹泻、胃肠吸引,2对机体的影响,等渗性脱水常兼有低渗性 及高渗性脱水的临床表现,（1） ADH和醛固酮,容量感受器,ADH、 醛固酮,钠、水重吸收,尿量,血容量,尿量,主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少），细胞内液量变化不大。,（2） 细胞外液,(3) 转归,等渗性脱水,高渗性脱
10、水,未及时处理,低渗性脱水,补水过多,3.防治原则,(1)防治原发病。 (2)补液：宜给12张力的溶液（0.45NaCl），因它既可补给丢失的等渗性体液，又可补充低渗性的非显性失水 。,1 2张力的溶液,脱水间的相互关系,水中毒 （ water intoxication）,高容量性低钠血症,由于机体排水能力下降，导致过多水分在 体内潴留，细胞外液增多，伴血清钠浓度 130 mmol/L ，血浆渗透压 280 mmol/L,概念,稀释性低钠血症,低渗,（1）ADH分泌异常综合征 恶性肿瘤：胰腺癌 中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑炎 肺疾患：肺结核、肺炎 （2）药物：异丙肾上腺素、吗啡、多粘素 （3）
11、应激：交感兴奋解除副交感对ADH的抑制ADH （4）医源性ADH用量过多,1. 原因, ADH分泌过多, 肾排水功能不足 肾功能不全, 低渗性脱水治疗不当,低渗性脱水,水中毒,大量补充不含电解质的液体,2对机体的影响,水潴留,ECF量 ECF渗透压,水移入细胞,血Na+ 血液稀释,脑细胞水肿,嗜睡、躁 动、脑疝,ICF渗透压 ICF量,CNS症状出现较早,3.防治原则,预防 限水 排泄: 利尿 转移: 小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿),小剂量高渗盐水,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚,积水（hydrops）：是指液体积聚在体腔内， 也叫做积液。,心包积水 胸腔积水 腹腔积水 脑积水,水 肿 （
12、 Edema）,分 类,按水肿波及的范围,全身性水肿（anasarca),局部性水肿（local edema）,按发病原因,肾性水肿 肝性水肿 心性水肿,营养不良性水肿 淋巴性水肿 炎性水肿,按发生水肿的器官组织,皮下水肿 脑水肿 肺水肿,凹陷性水肿 非凹陷性水肿,按按压时有无凹陷,分 类,炎性水肿,淋巴性水肿,凹陷性水肿,血管内外液体交换平衡失调 体内外液体交换平衡失调,水肿的发生机制,有效流体静压 - 有效胶体渗透压 = 3.20 kPa 3.05 kPa = 0.15 kPa,血管内外液体交换平衡示意图,血管内外液体交换平衡失调 组织液生成回流,1毛细血管有效流体静压升高,静脉血栓、左或
13、右心衰、肿瘤压迫,血管内外液体交换失平衡失调,毛细血管有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素,静脉回流受阻,静脉端组织液回流,Cap有效流体静压,Cap静脉端压力,组织液生成 淋巴管代偿性回流,细胞间隙积聚（水肿）,2血浆胶体渗透压降低,血管内外液体交换失平衡失调,有效胶体渗透压是对抗血浆液体由Cap滤出和促使回收的主要力。,肾病、蛋白合成障碍、血液稀释,Cap有效胶体渗透压,Cap水份滤出 淋巴管代偿性回流,细胞间隙积聚（水肿）,3微血管壁通透性升高,渗出性炎症、缺氧、酸中毒等,血管内外液体交换失平衡失调,微血管壁通透性,Cap有效胶体渗透压,细胞间隙胶体渗透压、血浆胶体渗透压,血
14、浆蛋白渗出,Cap水分滤出 淋巴管代偿性回流,细胞间隙液体积聚（水肿）,4淋巴回流受阻,肿瘤压迫淋巴管、 乳腺癌大手术损伤丝虫的成虫阻塞淋巴管,血管内外液体交换失平衡失调,淋巴回流是组织间液平衡的重要因素之一,淋巴管压迫或阻塞,间液胶体渗透压,小分子量蛋白回流,淋巴液回流受阻,组织液生成 淋巴管代偿性回流,细胞间隙液体积聚（水肿）,体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留,球|管失衡,球-管失衡导致钠水潴留的机制,1、肾小球滤过率下降,（1）广泛的肾小球病变,急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎,肾小球滤过率 ,肾小管对钠水重吸收正常,肾脏排钠排水,水肿,钠水潴留,（2）有效循环血量减少,心力衰竭 肝硬化
15、腹水,有效循环血量,水肿,肾血 流量,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、RAAS兴奋,肾小球滤过率 ,2、肾小管重吸收增加,（1）近曲小管重吸收钠水增多,ANF ,肾素醛固酮,钠、水重吸收,刺激ADH,钠水潴留,心房利钠因子(ANF)分泌减少,水肿,（2）远曲小管和集合管重吸收钠水增加,血醛固酮（ALD）含量增加,有效循环血量,醛固酮 分泌,肾素血管紧张素醛固酮系统活化,血中醛固酮含量,肾血 流量,肾素 分泌,水肿,远曲、集合管重吸收钠水,钠水潴留,肝硬化,灭活 醛固酮,ADH分泌增加,有效循环血量,醛固酮分泌,肾素血管紧张素醛固酮系统活化,血中ADH 含量,肾血 流量,肾素 分泌,水肿,远曲、集合管重吸收钠水,钠水潴留,肝硬化,灭活 ADH,刺激ADH分泌,容量感受器受刺激,3、肾血流重分布,皮质 肾单
