COPD治疗新进展简介

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1、COPD治疗新进展,.（.） 专业提供企管培训资料,GOLD修改部分,发病率高 定义：气流阻塞部分可逆；可预防；可治疗 分级：分0、（ A）、（删除了合并心功能不全的描述） 疗效评估：综合评估（肺功能、慢性疾病评分、急性发作次数、运动耐力、病死率） 引入了无创通气治疗COPD急性加重期、稳定期和Toitropine治疗COPD长期应用的有效性及安全性的新征据 陈平 世界临床药物，2004,COPD是一种慢性常见病，已占世界死亡原因的第四位 WHO 估计仅2000年全球有 2.74 百万人死于 COPD 1990年, COPD 在疾病负担中排位12; 估计至2020年将上升至第5位,1965-1

2、998年全美死亡率的变化,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其它脑血管病,COPD,其它,.（.） 专业提供企管培训资料,COPD 患病率（1990年）,India 4.38 3.44 China 26.20 23.70 Other Asia 2.89 1.79 Sub-Saharan Africa 4.41 2.49 Latin America and Caribbean 3.36 2.72 Midd

3、le Eastern Crescent 2.69 2.83 World 9.34 7.33 *From Murray & Lopez, 1996,男/1000,女/1000,COPD在中国,发病率高 15岁以上人群COPD发病率为3%（全球为男性9.34/1000;女性7.33/1000）2004年沈阳全国会议发病率为8.9% 死亡率高 COPD在我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第四位（全国第一位） COPD发病率及死亡率逐年上升 我国COPD经济负担居所有疾病的首位 每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达100万,WHO和中国呼吸界关注COPD,世界COPD日：每年11月17日

4、世界戒烟日：每年5月31日 GOLD:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2002,2004) 中国COPD诊治规范（1997） 中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2002年）,定义,是具有气流阻塞为特征的一类疾病，其气流受阻部分可逆，且进行性发展，与肺对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关（可预防的、可治疗的疾病）,.（.） 专业提供企管培训资料,病理,病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统 慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁胶原含量增加、疤痕组织形成，从而引起固定性气道阻塞。 肺实质破坏：小叶中央

5、型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。,病理生理改变,粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病,慢性咳嗽及多痰,COPD病理生理 改变的标志,低氧血症、 高碳酸血症,可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎症反应、气道高分泌 不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏,COPD治疗的目的,预防疾病进展 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 降低死亡率 药物副作用最小,.（.） 专业提供企管培训资料,无创通气,NIPPV治疗COPD急性发作,COPD急发（10例） 有有创通气指征（部分） 紧密面罩

6、 Meduri,Chest,1989,成功率,NPPV 43例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 对照 42例 pH 7.35 NPPV 20 cmH2O，给氧 - 调节SaO2 至 90% 每天6小时 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小时 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NPPV后 结局 ( 需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 对照 31/42 ( 74% ) P 0.001 ( Brochard 1995 ),无创正压通气治疗 COPD 急性加重,NIPPV治疗COPD急发：多中心研究,2

7、36例，pH: 7.257.35，随机分组 普通病房，医护培训 插管率：15比27（p=0.02) pH7.30, 插管率高（对照组）,(Plant, Lancet, 2000),.（.） 专业提供企管培训资料,NIPPV治疗COPD急性呼吸衰竭（随机研究）,BiPAP 治疗组( 11例， 65 9岁 ) 对照组 ( 10例，68 12岁 ) 急性加重 嗜睡，神志模糊 (短时意识不清 ) PaCO2 70 mmHg ( 陈荣昌 中华结核和呼吸杂志1992 ),BiPAP 通气治疗 COPD急性加重,21例,BiPAP 治疗后血气的变化,Baseline 1th day 7th day,Base

8、line 1th day 7th day,pH,PaO2(kpa),PaCO2(kpa),SatO2(%),*,*,*,* p0.05 Compared with base line value,神志转清 10/11 辅助呼吸肌肉活动减轻 10/11 RR 25 3/min 17 3 bpm ( 第1天 ) 20 3 bpm ( 第7天 ) HR 110 18/min 96 19 bpm (第1天 ) 10317 bpm (第七天 ) 临床改善 10/11,BiPAP 治疗( 第七天 ),神志转清 4/10 辅助呼吸肌肉活动减低 1/10 RR: ( 第1天 ) 254/min26 + 6 b

9、pm （ n=7） ( 第7天 ) 22 2 bpm （n=5） H R: （第1天） 108 16/min 108 16 bpm （ n=7） （第7天） 98 12 bpm （n=5） 临床改善 4/10,对照组（10例）,.（.） 专业提供企管培训资料,插管 / 死亡 BiPAP ( n = 11 ) 0 / 0 对照 ( n = 10 ) 3 / 2 P 0.05,临床转归（第7天）,COPD常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式机械通气的应用,患者基础情况： PH30-40次/min 神志障碍 PaO235-45mmHg (陈平.学报1999),COPD常规机械通气前后BiPAP口/鼻

10、罩式机械通气的应用,9/36(25%)免于有创。 COPD机械通气3-5天感染好转早期脱机（肺部阴影有吸收，体温正常，WBC正常，白痰，PSV1015cmH2O或SIMV79次/分）BiPAP过渡,20/24(83%)成功 (陈平.学报1999),无创正压通气对阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气体交换及转归的影响,入选标准：PaCO250mmHg；PaO260mmHg 随机对照，入选60例；上机4h/d，2d后复查血气等；插管标准: Ph0.1,PaO210mmHg,PaCO270mmHg或增高10mmHg,神志障碍 （周锐，陈平，等。学报，2001：3）,无创正压通气对阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气体交

11、换及转归的影响,结果 PH PaO2 PaCO2 HR RR 无创通气组 前 7.27 53.2 69.9 127 29 后 7.34* 72.6* 59.3* 110* 25* 对照组 前 7.28 52.5 65.4 123.7 28.8 后 7.30 65.2* 66.1 121.8 28.9 插管率 无创通气组：17/30(56.7%); 对照组：7/30(23.3%) （周锐，陈平，等。学报，2001：3）,NIPPV治疗COPD急发：早期干预 （全国多中心研究）,342例，17家医院，统一的方案，前瞻性随机对照研究 COPD急发 pH7.25组：插管率：15.2% Vs 4.7%

12、pH7.30组：插管率： 8/30（27） Vs 3/43（7）,NIPPV治疗COPD急发：辅助撤机 （全国多中心研究） 正在总结,.（.） 专业提供企管培训资料,指征：COPD等引起的急性呼吸衰竭,1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 (1) 中重度气促或气促比平时明显加重。 (2) 呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。 2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FIO2200mmHg.,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,无创通气,Keenan等的荟萃分析结果COPD 无创通气其气管插管率比对照组降

13、低28%，平均住院时间减少4.57天，平均住院期间病死率下降10%；对于病情严重者疗效更好，但对轻度COPD急性发作则不能改善其预后，也不能降低插管率及减少住院时间。,有创通气脱机过渡或拔管后支持,无创通气允许早期拔管,减少有创通气的时间,早期拔管不增加再插管率 (Girault,et al.Am J Respir Crit Med,1999,160:8692),常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式机械通气的应用,患者基本情况： PH30-40次/min 神志障碍 PaO235-45mmHg (陈平.湖南医科大学学报1999),慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气后BiPAP序贯治疗,CO

14、PD机械通气脱机后无创支持 32例，随机对照；上机后45min，12h后血气分析；2天内重插管率（插管标准: Ph0.1,PaO210mmHg,PaCO270mmHg或增高10mmHg,神志障碍） （罗红，陈平，等. 学报，2001：6）,慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气后BiPAP序贯治疗,结果 PH PaO2 PaCO2 无创通气组 0 7.35 70.21 55.1 45min 7.36 78.2 * 45.0 12h 7.36 75.2 * 46.1 重插管率 无创通气组：3/17(15.8%); 对照组：7/13(53.8%) （罗红，陈平，等。学报，2001：6）,.（.） 专业提供企管培训资料,常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式机械通气的应用,COPD机械通气3-5天感染好转早期脱机（肺部阴影有吸收，体温正常，WBC正常，白痰，PSV1015cmH2O或SIMV79次/分）BiPAP过渡,20/24(83%)成功 (陈平.学报1999),指征：COPD引起的慢性呼吸衰竭,1 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM