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1、本资料来源,更多资料请访问.(),心脏检查 （Cardiac Examination）,学习目的和意义,目的 1. 掌握心脏视、触、叩、听诊的检查法，并了解其正常体征与生理变异。 2.掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及分辨第一、第二心音。 意义：获取有价值的临床资料，提高诊断的准确率。,心脏检查应具备的基本条件,安静环境 适当光线 被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 选择一副适合的听诊器（钟型或膜型),视 诊(三视),胸廓畸形 心尖搏动 心前区搏动,胸廓畸形,心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-5肋间局部隆起。 机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫 所致（尤其是右心室肥厚）。 常见疾病：F
2、allot四联征 、肺动脉瓣狭窄。 少数情况见于儿童期风湿性瓣膜病的二尖瓣狭窄所致 的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。 胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起：主动脉弓动脉 瘤、升主动脉扩张，伴收缩期搏动。,扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可导致假性心脏增大。 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：影响心脏位置；可能伴有心脏疾病。脊柱后侧凸畸形可致肺源性心脏病；鸡胸有可能伴有马凡综合征。,心尖搏动,心尖搏动：心脏收缩时心脏摆动，为心尖冲 击前胸壁相应部位所形成。 正常心尖搏动： 位置：第五肋间，左锁骨中线内0.51cm 范围：直径计算为2.02.5cm,心尖搏动,胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5
3、1.0cm处,受生理、病理因素影响心尖搏动发生移位,心尖搏动移位生理因素：,体位： 仰卧位：心尖搏动略上移 左侧卧位：心尖搏动向左移位23cm 右侧卧位：心尖搏动向右 移位12.5cm 站位、立位：横膈下移（垂位心），心尖搏动向内下移位，可达第肋间。,体型： 肥胖体型，小儿，妊娠 横膈位置高（横位心），心尖搏动向上外移，可在第肋间左锁骨中线外。 体型瘦长体型横膈下移（垂位心），心尖搏动向内下移位，可达第肋间。,心脏本身因素： 右心室增大：心尖搏动向左移位，可向略上。见于风 心病二狭。原因：右心室在左心室右后方，增大时， 顺钟向转位，往右后移位所致。,心尖搏动移位病理因素：,左心室增大：心尖搏动
4、向左下移位，见于风心病主闭。,左右心室增大心尖搏动向左下移位，伴心浊音界向两侧扩大。,先天性右位心：心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。,纵隔移位： 肺脏及胸膜病变造成一侧肺不张、胸膜肥厚、 粘连纵隔向患侧移位，心尖搏动向患侧移 位。 一侧气胸、大量胸腔积液心尖搏动向健侧 移位。,心外因素：,横膈移位：,横膈抬高： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等横膈抬高心脏横位 心尖搏动向外移。 横膈下移：体型瘦长、严重肺气肿横膈下移心脏垂位心尖搏动向内下移位，达第肋间。,心尖搏动的强度和范围改变,生理条件：胸壁厚与薄 肋间宽与窄 运动、激动 乳房悬垂 心尖搏动弱、范围小,病理情况：,心脏因素 心尖搏动增强
5、：心肌收缩力增加 见于严重贫血、甲亢、高热，左室肥厚心功能代偿期。 心尖搏动减弱：左心室收缩力下降见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死； 其他因素：心包积液，缩窄性心包炎。 心外因素：见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸 。,负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内 陷。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广 泛粘连。重度右室肥大所致心脏顺钟向转 位，使左心室向右移位所致。,心前区搏动,胸骨左缘第3-4肋间搏动：心脏收缩时此部位出现强有力而持久的搏动，可持续至第二心音开始。右心室肥大:右心室压力负荷持续增加所致 剑突下搏动：右心室收缩期搏动（肺气肿或右室肥大） 腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）以及消瘦者（腹主动
6、脉或心脏垂位时的右心室搏动）,右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别,右心室搏动,腹主动脉搏动,深吸气时 增强 减弱,剑突下 深触诊,搏动冲击 手指末端,搏动冲击 手指掌面,胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动：肺动脉高压、肺动脉扩张；少数正常青年人在体力活动或情绪激动时。 胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。,心底部搏动,心脏触诊触诊,方法：先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指、环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。,触诊方法：右手手掌尺侧（小鱼际）触诊或食指、中指、环指指腹并拢触诊。,心尖搏动及心前区搏动
7、 抬举性搏动左室肥大 震颤 心包摩擦感,三触,心尖搏动及心前区搏动,确定心尖搏动位置（较视诊准确） 抬举样搏动：收缩期心尖徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。 心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征 心尖搏动的触诊对于复杂心律失常患者结合听诊以确定第一、二心音或收缩期、舒张期也有重要价值。,震颤,震颤（thrill）：又称猫喘，触诊时手掌感觉细小振动, 是心脏器质性病变的体征。 机制：血液经狭窄口径或循异常的方向流动产生湍流所致的心腔壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音） 明确震颤特征：部位及来源（瓣膜、大血管、间隔缺损），时
8、相（收缩期、舒张期）、临床意义。 （见下表）,震颤见于某些先心病及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全则较少有，仅在房室瓣重度关闭不全时可有。除右心（三尖瓣及肺动脉瓣）所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。,心脏震颤,又称猫喘 是器质性心脏病的 特征性体征之一 有震颤即有杂音 强度与狭窄程度有关,震颤（触诊）与杂音（听诊）,1产生机制相同 2有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤,心前区震颤的临床意义,时期 部位 常见病变 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 心尖部 重度二尖瓣关闭不全 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性
9、胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭,心包摩擦感,机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙， 在心脏搏动时脏、壁两层摩擦产生振动传至胸 壁所致。见于急性心包炎。,特征 部位：心前区及胸骨左缘第3、4肋间触及。 时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以 收缩期、前倾位或呼气末（心脏靠近胸壁） 明显。心包积液增多时消失。,叩 诊(一叩) 确定心界大小及其形状,叩诊要领：,先左后右 由下而上 由外向内 左轻右重,心脏是不含气的器官，叩诊呈绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈 相对浊音，不被肺遮盖的部分叩诊呈 绝对浊音。叩心界是叩相对浊音界。,正常心脏相对浊音界,左锁骨中线距前正中线9cm,心浊音界各部的组成
10、,心左缘 1、主动脉结 2、肺动脉段 3、左心耳 4、左心室,心浊音界各部的组成,左界：从心尖搏动的肋间外 23 cm处开始，以后依次上移一肋间至第肋间 右界：从肝浊音界上一肋开始（第肋）以 后依次上移一肋间 至第肋间,叩诊方法,心浊音界改变及临床意义,心脏本身因素 心外因素,左心室增大,心左界向左下扩大 心浊音界呈靴型 常见于主闭、高心 又称主动脉型心,右心室增大,显著增大时，心界向左右扩大 向左增大为主，但不向下扩大 常见于肺心、二狭,双心室扩大,心浊音界向两侧扩大 称普大型心 常见于扩张型心肌病、全心衰竭,左房及肺动脉扩大,肺动脉段向外扩大 心腰饱满或膨出 心界如梨型 常见于二尖瓣狭窄
11、又称二尖瓣型心,左房显著增大时,胸骨左缘第3肋间心浊音界增 大,使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时, 胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大,心腰更为 丰满或膨出,心界形如梨形,常见于二尖瓣狭窄, 故又称二尖瓣型心。,左房增大或合并肺动脉段扩大,心包积液,心界向两侧扩大 坐位时心界呈烧瓶样 卧位时呈球型 心界随体位而变,心界向两侧增大且随体位改变：坐位时心浊音界呈烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征。,心包积液,升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右 缘第 1、 2 肋间浊音界增宽, 常伴收 缩期搏动.,大量胸腔积液、积气心界在患侧叩不出来, 心界移向健侧。 肺实变、肺肿瘤、肺不张心界移
12、向患侧。 肺气肿时心界缩小或叩不出来。 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤使横膈升高, 心脏横位,心界向左增大。,心脏外的因素,心脏听诊（Auscultation）,目的与要求 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。了解其增强、减弱的意义。 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 熟悉常见心律失常的听诊特点。,心脏瓣膜听诊区,为心脏各瓣膜开闭时产生的声音 与各瓣膜的解剖位置并不完全一致,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,心脏听诊的顺序,心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第2听诊区三尖瓣区,听诊（六听）,心率 心律 心音 额外心音
13、杂音 心包摩擦音,心 率 (heart rate),心率范围：60-100次/分 心动过速：100次/分 心动过缓：60次/分,心 律,窦性心律不齐 早搏 心房颤动(atrial fibrillation),房颤听诊特点,心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌）,心 音,第一心音 第二心音 第三心音 第四心音 (病理）,第一心音,1、心室收缩（收缩期）的开始 2、二尖瓣和三尖瓣突然关闭， 瓣叶振动所致 3、其他因素,第二心音,1、心室舒张（舒张期）的开始 2、主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭，瓣叶振动所致 3、其他因素,第一心音和第二心音鉴别,心音改变,强度改变 性质改变 心音分裂
14、,心音强度的改变 引起心音强度的改变的因素 心肌收缩力强:响正比关系。 心室充盈(心排血量)多:弱反比关系。 瓣膜位置低:响反比关系。 瓣膜关闭速率快:响正比关系。 心外因素:胸壁厚度,肺含气量的多少。,心音的改变及其临床意义,儿童, 胸壁薄:S1增强 发热、甲亢、贫血、运动:舒张期短,心室充盈不足,瓣膜位置低S1增强 二尖瓣狭窄:心室充盈不足,瓣膜位置低,收缩时间短,左室压上升迅速,关闭速率快S1增强。,S1 增 强,完全性房室分离:心房和心室同时收缩S1响亮,称大炮音。 PR间期缩短,心室充盈不足,瓣膜位置低 S1增强。 左向右分流(房缺,室缺):左心室充盈不足,瓣膜位置低S1增强。,体型
15、肥胖、胸壁厚、胸腔积液、肺气肿、气胸、心包积液S1； 二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全:左室充盈多,瓣膜位置高S1； PR延长: 左室充盈多,瓣膜位置高 S1； 心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收缩力 S1。,S1 减 弱,S1 强 弱 不 等,主要见于心房纤颤、室性心动过速、频发室性过早搏动、完全性房室传导阻滞。 心房纤颤时，当两次心搏相近时 S1增强，相距远时则S1减弱; 完全性房室传导阻滞时，当心房和心室几乎同时收缩时S1增强。,影响S2强度的主要因素,主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的完整性和弹性； S2有两个主要成分，主动脉瓣成分（A2）和肺动 脉瓣成分（P2）； A2通常在主动脉瓣听诊区最清楚； P2在肺动脉瓣听诊区清楚。,S2 增 强,A2增强：由于主动脉内压力增高所致，见于高血压、动脉粥样硬化。 P2增强：由于肺动脉内压力增高所致，见于二狭、二闭、左心衰、房缺、室缺、动脉导管未闭、肺心病。,S2 减 弱,A2减弱：由于主动脉内压
