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1、,慢性阻塞性肺部疾病 及其治疗 北京大学药学院 药事管理与临床药学系 谢晓慧,慢性阻塞性肺部疾病的定义,慢性阻塞性肺部疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累计肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,Definition of COPD,COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmon
2、ary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or
3、 gases.,COPD的流行病学和社会经济负担,患病人数多，死亡率高，社会经济负担重 已成为一个重要的公共卫生问题 目前居全球死亡原因的第4位 2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5 位 近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%，患病率惊人,lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease,G O L D,GOLD Website Address,http:/www.goldcopd.org,GOLD Objectives,Increase awareness of COPD among
4、 health professionals, health authorities, and the general public Improve diagnosis, management and prevention of COPD Stimulate research in COPD,Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD,Definition, Classification Burden of COPD Risk Factors Pathogenesis, Pathology, Pathophys
5、iology Management Practical Considerations,中国的COPD诊治指南,1997年COPD诊治规范（草案） 2002年慢性阻塞性肺部疾病诊治指南 2007年慢性阻塞性肺部疾病诊治指南,COPD与呼吸系统其它疾病的关系,慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除 外其它疾病 肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有 肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 慢支 肺气肿 慢支 肺气肿 气流受限，无咳嗽、咳痰症状COPD,气流不可逆受限COPD,无气流受限 非COPD,大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性。部分很难与COPD鉴别 伴有不可逆气
6、流受限的支气管扩张，囊性纤维化，结核引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑,COPD的发病机制,气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，多种细胞和介质参与。中性粒细胞炎症反应。吸烟、有害颗粒或气体、各种危险因素可诱导炎症 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化失衡 自主神经系统功能紊乱,COPD的病理,中央气道黏液分泌增加 外周气道气腔狭窄、引起固定性气道阻塞 肺实质破坏表现为肺气肿 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,COPD的病理生理,黏液高分泌，纤毛功能失调导致咳嗽、咳痰 小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与FEV1、FEV1/FVC下降有关 气体交换能力降低导致低氧血症，高碳酸血症，
7、肺动脉高压，肺心病，右心衰 全身炎症和骨骼肌功能不良（重量减轻）,COPD的危险因素,个体因素 遗传因素：1抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素 气道高反应性可能与肌体某些基因和环境因素有关,环境因素 吸烟 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位,COPD的临床表现,症状,慢性咳嗽，通常为首发症状 咳痰 气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状 喘息和胸闷，不是COPD 的特异性症状 全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑。合并感染时可咳血痰或咳血,病史特征,吸烟史 职业性或环境有害物质接触史 家族史 发病
8、年龄及好发季节 慢性肺源性心脏病史,体征,视诊及触诊：胸部过度膨胀，前后径增大，呼吸变浅，频率增加，前倾座位，皮肤紫绀，下肢水肿，肝脏增大 叩诊 听诊,实验室检查及其它监测指标,肺功能检查,FEV1占预计值百分比，基本项目 FEV1/FVC比值，敏感指标，可检出轻度气流受限。 吸入支气管扩张剂后（FEV1/FVC）*100%70%，可确定为不完全可逆气流受限,其它检查,胸部X线检查：肺过度充气 胸部CT检查 血气分析：低氧血症，高碳酸血症，呼吸衰竭 血红蛋白，红细胞，红细胞压积，痰涂片，痰培养,COPD的诊断,临床表现 危险因素接触史 体征 实验室检查 综合分析,主要症状慢性咳嗽、咳痰和（或）
9、呼吸困难、危险因素接触史、存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件 肺功能测定指标是COPD诊断的金标准,鉴别诊断,哮喘 支气管扩张症 充血性心力衰竭 结核 闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎,Differential Diagnosis: COPD and Asthma,COPD,ASTHMA,Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during exercise Largely irreversible airflow limitation,Onset early in l
10、ife (often childhood) Symptoms vary from day to day Symptoms at night/early morning Allergy, rhinitis, and/or eczema also present Family history of asthma Largely reversible airflow limitation,COPD严重程度分级及分期,Classification of COPD Severity by Spirometry,Stage I: Mild FEV1/FVC 80% predicted Stage II:
11、Moderate FEV1/FVC 0.70 50% FEV1 80% predicted Stage III: Severe FEV1/FVC 0.70 30% FEV1 50% predicted Stage IV: Very Severe FEV1/FVC 0.70 FEV1 30% predicted or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure,COPD严重程度分级,2006 . GOLD,COPD的分期,急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）
12、喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 稳定期：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微,COPD的治疗,稳定期治疗 急性加重期治疗,稳定期治疗,治疗目的 教育与管理 控制职业性或环境污染 药物治疗 氧疗 康复治疗 外科治疗,治疗目的,减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生活质量 降低病死率,教育与管理,教育与督促患者戒烟 使患者了解COPD的病理生理和临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧 了解赴医院救诊的时机 社区医生定期随访管理,控制职业性或环境污染,粉尘 烟雾 有害气体,药物治疗,药物治疗的目的：预防和控
13、制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量 支气管扩张剂：2受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类 激素：单一制剂，与长效2受体激动剂组成复方制剂 其它药物,支气管扩张剂(bronchodilator),临床用途：是控制COPD症状的主要治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力 但不能使所有患者的FEV1均得到改善 首选吸入治疗,2受体激动剂（2-agonist）,短效2受体激动剂(SABA)： 特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇(salbutamol)（万托林,舒喘灵） 长效2受体激动剂(LABA)：12小时以上 福
14、莫特罗(formoterol)（奥克斯都保）：12小时，1-3min起效，4.5-9，一日两次 奥克斯都保,支气管扩张剂的作用和应用方法不同 短效2受体激动剂：,名 称 在COPD中的应用 发挥什么作用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有的剂型,舒喘灵、万托林、喘康速 作为“救急”药物，常与抗胆碱能 药物一起使用 扩张气道 5至15分钟 4至5小时 1至2喷，每天4至6次或按需使用 头痛、震颤、神经紧张、心悸、血 压上升、脸色潮红 气雾剂、干粉剂及溶液、片剂,抗胆碱能药物(anticholinergic),名 称 在COPD中的应用 发挥什么作用 起效时间 药效持续时间 如何使
15、用 有何副作用 如何避免 现有的剂型,爱喘乐（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液 治疗的基础用药 维持气道的扩张 比2激动剂稍慢 6至8小时 2至4喷，每天4次 口干 用药后漱口、避免喷入眼睛内 爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液,异丙托溴铵（ipratropium)，长期吸入可改善COPD患者的健康状况 噻托溴铵(tiotropium)，选择性作用与M3，M1受体，长效，24小时，18 ，每天1次，长期吸入可改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率 可必特气雾剂（异丙托溴铵/沙丁胺醇）,茶碱类（theophylline),可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗 缓、控释剂型 最佳血药
16、浓度5mg/L-15mg/L 吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平可缩短其半衰期 老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药都可使茶碱血药浓度增加,激素(corticosteroid),临床用途：长期规律吸入适用于FEV150%（级和级）并且有临床症状以及反复加重的患者 不能阻止FEV1下降的趋势 可减少急性加重频率，改善生活质量 联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果好。布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗(salmeterol) 布地奈德（budesonide)，氟替卡松(fluticasone)，倍氯米松(beclomethasone) 不同吸入剂型、使用技术及优缺点 COPD不推荐长期口服激素治疗,其它药物1,祛痰药（expectorant, mucolytic)：有利于气道引流通畅，改善通气，总的来讲效果不十分确切，盐酸氨
