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1、胃十二指肠疾病病人的护理,邵力伟,学习要点,胃十二指肠溃疡的临床特点、手术适应症 胃十二指肠溃疡常见并发症的临床表现、治疗原则 胃大部切除术概念及术后并发症的预防和处理 胃癌临床特征、治疗原则 胃十二指肠疾病病人的整体护理,第一节 解剖生理概要,胃的解剖生理 胃位于腹腔左上方，为一弧形囊状器官，上连食管，入口为贲(ben)门，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。肌层在贲门和幽门处均增厚形成贲门和幽门括约肌。,第一节 解剖生理要点,胃的解剖生理 胃位于腹腔左上方，为一弧形囊状器官，上连食管，入口为贲门，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、
2、黏膜下层和黏膜层。肌层在贲门和幽门处均增厚形成贲门和幽门括约肌。,旅客发生紧急情况时的处置,创,胃腺细胞,黏膜层有丰富的腺体，由功能不同的细胞组成： 主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原。 壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。 黏液细胞，分泌碱性黏液，有保护黏膜，对抗胃酸腐蚀的作用。胃底和胃体腺由主细胞、壁细胞和黏液细胞组成，而胃窦只含黏液细胞。 胃窦部腺体除主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还有G细胞，分泌促胃液素、D细胞分泌生长抑素。 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。,胃的血供,胃的血供：丰富 动脉：胃后动脉、胃短动脉 静脉：与同名动脉伴行,胃的淋巴引流,胃的神经,胃的生理,胃是贮存食物和消化食物的重要脏器，
3、具有运动和分泌两大功能。 混合性食物从进食至胃完全排空约需46小时。 胃液由壁细胞和非壁细胞分泌的成分组成，正常成人每日分泌量约15002500ml。 壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞分泌的成分几乎相当于细胞外液，呈碱性，Na是主要离子。胃液分泌可分为自然分泌（消化间期分泌）和刺激性分泌（消化期分泌）。,十二指肠的解剖,十二指肠位于幽门和空肠间，长25cm左右，形成 “C”状包绕胰头，分四部 ： 球部:是十二指肠溃疡的好发部位 降部:后内侧中下1/3交界处为十二指肠乳头，是胆总管和胰管的共同开口 水平部:肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行 升部:十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志,十二
4、指肠的生理,十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。 十二指肠能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶，如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等， 十二指肠还能分泌促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等。,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，也称消化性溃疡。 常见病、多发病，多见于男性青壮年，大部分可以内科治疗痊愈。 外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻、胃溃疡恶性变以及药物治疗无效的溃疡病。,【病因】,主要致病因素是胃酸分泌过多、幽门螺杆菌（HP)感染、胃黏膜屏障受损。 幽门螺杆菌致消化性溃疡的原因是感染胃黏膜炎症反应、释放促胃液素的反馈抑制机制发生障碍
5、，并且抑制生长抑素释放，促进胃酸分泌。 其他，持续强烈的精神紧张、忧虑、过度脑力劳动都与溃疡发病有一定关系。,【病理】,本病属于慢性溃疡，多为单发，表现为位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损，直径通常小于2cm，可深达肌层，较难愈合。 胃溃疡多发生在胃小弯；十二指肠溃疡主要在球部；球部以下的溃疡称为球后溃疡。 若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔，幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。,【临床特征】,十二指肠溃疡多见于中青年男性，秋冬和冬春季节好发；胃溃疡发病高峰在4060岁，多发于A型血病人。 主要为典型的节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡表现为上腹部饥饿痛，进餐后缓解，疼痛性
6、质为烧灼痛或钝痛，且具有周期性发作的特点。体检在脐部偏右上方有压痛。 胃溃疡特点为进餐后上腹痛，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并发症，压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。,十二指肠前壁小溃疡,常见并发症的临床表现,急性穿孔、 出血、 幽门梗阻、 胃溃疡恶性变,急性穿孔,症状： a、穿孔多发于夜间空腹或饱食后， b、突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹， c、并有生命体征改变 感染特点：发热、休克 体征： 视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失 触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹） 叩诊：肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失 X线：膈下游离气体 血
7、常规：WBC及中性粒细胞 腹穿：抽出白色或黄色混浊液体，可含食物残渣或胆汁,胃十二指肠溃疡大出血,病因:为溃疡侵蚀基底血管所致破裂. 临床病理特征: 溃疡基底血管破裂出血呕血及柏油样大便休克前期或休克期表现.血红蛋白值明显下降. 主要症状：呕血、排柏油样黑便 失血表现： 大于400ml，面色苍白、口渴、脉快； 大于800ml，休克症状：烦躁不安、 脉细速、呼吸急促、血压下降 腹部体征：上腹部轻度压痛，肠鸣音亢进,纤维胃镜检查 实验室检查 血管造影,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因： 幽门附近溃疡在愈合过程中，瘢痕组织形成，使幽门狭窄。 临床表现 a、上腹不适：嗳
8、气酸臭味 b 、突出表现：呕吐大量宿食，不含胆汁 c 、营养不良 d 、腹部体征：胃型和胃蠕动波 e、水电解质和酸碱失衡,胃镜检查：胃内大量食物和胃液 X线钡餐检查：已明确幽门梗阻者避免此检查,【治疗原则】治愈溃疡、消除症状、防止复发,外科治疗适应证 胃、十二指肠溃疡急性穿孔； 胃、十二指肠溃疡大出血； 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡恶变者。 相对手术适应症 1、顽固性溃疡； 2、经严格内科系统治疗无效的或短期内复发 3、过去有穿孔或大出血史现溃疡仍为活动者 4、胃溃疡比十二指肠溃疡手术指征掌握较宽。,外科治疗方法,胃大部切除术 是最常用的方法。切除范围：胃的远侧2334，包括胃体的
9、远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。 （1）毕式胃大部切除术：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，多适用于治疗胃溃疡。 （2）毕式胃大部切除术：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕式多,毕式胃大部切除术,毕式胃大部切除术,迷走神经切断术 治疗溃疡病的原理是： 消除了头相胃酸分泌； 消除了迷走神经引起的促胃
10、液素分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌，术后胃酸分泌量大大下降。 手术有三种类型： （1）迷走神经干切断术： （2）选择性迷走神经切断术： （3）高选择性迷走神经切断术：,【护理】,护理评估 询问病人是否饮酒、吸烟、饮食习惯和生活习惯；药物使用情况，特别是非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素 了解病人性格特征、职业、工作情况 病人有关疾病的症状与体征，溃疡病有无并发症，实验室检查和特殊检查结果 了解病人经历的手术名称、术中情况。注意观察病人术后引流，尤其是胃肠减压引流液色、质、量。病人术后恢复情况，有何不适 病人胃大部切除术后有无并发症，及时评估与处理 病人是否及时得到有关疾病的健康指导。,护理诊断/护理
11、问题,疼痛：与胃十二指肠粘膜受侵蚀有关 高危险性伤害：与幽门梗阻、胃肠出血、穿孔等有关 知识缺乏：与病人及家属缺乏手术、康复知识有关 潜在并发症： 1、术后胃出血； 2、十二指肠残端破裂与吻合口瘘； 3、消化道梗阻； 4、倾倒综合征与低血糖综合症； 5、吞咽困难； 6、胃潴留； 7、腹泻,护理措施,术前护理 缓解疼痛：应用解痉、抗酸药物；劝告病人禁烟； 特殊准备： 合并幽门梗阻者注意纠正水、电解质及酸碱失衡；术前3天，每晚用300500ml温生理盐水洗胃 合并出血者止血、输血；合并穿孔者应禁食、胃肠减压；合并出血或穿孔者均应输液，严密观察病情变化增加；若发生休克，在积极抗休克的同时，做好术前准
12、备，以增加手术 放置胃管应在手术日清晨，使胃保持空虚。 饮食护理：给予高热量、高蛋白、丰富维生素易消化的饮食，少食多餐,术后护理 病人神志清楚、血压平稳后给予半卧位 预防肺部并发症 保持口腔清洁 保持有效引流 注意饮食与营养 预防和处理术后并发症,胃十二指肠溃疡术后并发症的临床表现和处理,早期并发症 术后出血 临床表现：术后不断从胃管内吸出新鲜血液，24小时后仍未停止。 处理：绝大部分可经非手术治疗而止血，非手术治疗不能止血或出血量大时，应及时手术止血或胃镜下止血。 胃排空障碍 临床表现：病人出现上腹部持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的伟业；迷走神经切断术后出现胃扩张、胃潴留、无蠕动波。
13、 处理：多数病人经非手术治疗好转；机械性梗阻应考虑手术治疗。,胃十二指肠溃疡术后并发症的临床表现和处理,十二指肠残端破裂 临床表现：多发生在术后36天，突发右上腹剧痛、发热、腹膜刺激征、白细胞计数增加，腹穿可有胆汁样液体。 处理：立即手术治疗；术后持续负压吸引，积极纠正水、电解质的失衡，给予肠外营养或经空肠造口补充营养，给予抗生素抗感染，注意保护引流管周围皮肤。,输入袢梗阻 急性完全性输入袢梗阻 临床表现：上腹部突发性剧痛，呕吐频繁，多不含胆汁，量少。上腹偏右压痛，有时扪及包块。 处理：需紧急手术治疗。 B. 慢性不完全性输入袢梗阻 临床表现：餐后30分钟左右，上腹突感胀痛或绞痛，伴大量喷射状
14、呕吐胆汁样胃内容物，几乎不含食物，呕吐后症状消失。 处理：不全梗阻者，可采取禁食、胃肠减压、营养支持等治疗；若无缓解，亦需手术治疗。,输出袢梗阻 临床表现：上腹饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。 处理：如不能自行缓解，应手术解除病因。 吻合口梗阻 临床表现：因吻合口太小或吻合时胃肠壁内翻过多引起，术后吻合口炎症水肿可出现暂时性梗阻。 处理：经非手术治疗无效者，可手术解除梗阻。,远期并发症,倾倒综合征 A. 早期倾倒综合征 临床表现：进食后半小时内发生。病人出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足的表现，并有消化道症状。 处理：指导病人少量多餐、避免过甜食物、减少液体摄入量并降低渗透
15、浓度，进食后平卧1020分钟症状多可缓解 B. 晚期倾倒综合征 临床表现：多发生在餐后24小时，出现头昏、脸色苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥等。 处理：调整饮食，食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收等可缓解症状；出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。少食多餐可预防其发生。,迷走神经切断术后腹泻 术后腹泻是迷走神经切断术后常见并发症。 处理： 注意饮食，口服抑制肠蠕动的药物能有效控制腹泻。,第三节 胃癌,胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，在我国各 种恶性肿瘤之首。好发年龄在50岁以上，男性多于 女性，为2 : 1。,【病因】,病因虽尚未完全清楚，目前认为胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉恶变有关。胃幽门螺杆菌也
16、是重要因素之一；其他与环境、饮食及遗传因素有关。 胃癌好发于胃窦部。胃癌的大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌分隆起型、浅表型和凹陷型。进展期胃癌分为结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型和弥漫浸润型。组织学的分类法，分为腺癌（占绝大多数）腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌和未分化类癌。 淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨处。,【临床表现】,早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后可暂时缓解。当胃窦梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。少量出血时粪便隐血试验阳性。晚期病人出现恶病质。 体检：早期无明显体征，或仅有上腹部深压痛；晚期病人可扪及上腹部肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。,辅助检查 X
