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1、第四章 动脉粥样硬化和 冠状动脉粥样硬化性心脏病,第五节冠状动脉疾病的其他表现形式 黄山市人民医院心内科 章锡林,黄山市人民医院心内科,一、血管痉挛性心绞痛 （变异型心绞痛）,黄山市人民医院心内科,,CAG:冠脉一过性痉挛,冠状动脉痉挛定义,冠脉管腔（完全/几乎完全）闭塞,黄山市人民医院心内科,,冠脉造影,黄山市人民医院心内科,,冠状动脉痉挛机制,血管平滑肌细胞的收缩反应性增高,内源性血管活性因子失衡,血管内皮细胞结构和功能紊乱,交感和副交感植物神经功能失衡,黄山市人民医院心内科,,冠状动脉痉挛的特点,Text in here,冠状动 脉痉挛,多发于病变冠脉 少数发生于正常冠脉,闭塞性 (透壁
2、性/ST段抬高) 非闭塞性 (心内膜下/ST段下移),单冠脉的主支/分支 单冠脉多个阶段 少有多冠脉同时痉挛,发生率 前降右冠回旋 对角和后降。 （正常冠脉）右冠最多 其次为前降支,发作过程中心电图 缺血期 ST段逐渐升高 再灌注期 ST段逐渐下降,ST段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。 ST段实际抬高导联数常规ST段抬高的导联数 可能是冠脉分支痉挛。,4,5,8,7,9,6,持续时间： 几十秒20-30分钟 （短暂多见）,发作时间： 定时性、周期 性,年龄：年轻化,3,2,1,黄山市人民医院心内科,诊断标准,黄山市人民医院心内科,麦角新碱可激活肾上腺素能受体, 冠脉内注射的剂量一般为5
3、40（10 80） g。当选用麦角新碱诱发出冠状动脉100% 痉挛性闭塞时, 冠状动脉内注射小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的，对血流速度无影响。 Ach常用剂量为10 100 g, 其敏感性高, 半衰期非常短, 激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下, 一般2 3 min内恢复, 可用于多支血管痉挛的激发试验中。注入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解。,乙酰胆碱/麦角新碱激发试验,黄山市人民医院心内科,,临床表现：变异型心绞痛,A,B,黄山市人民医院心内科,,Case analysis 1,黄山市人民医院心内科,,Company Logo,临床表现/病
4、例分享,冠状动脉痉挛,黄山市人民医院心内科,Case 姚 术前及发作心电,A入院时,B胸痛时,黄山市人民医院心内科,,Case analysis 1,黄山市人民医院心内科,,黄山市人民医院心内科,,Case analysis 2,黄山市人民医院心内科,,3,粥样硬化冠脉易痉挛 冠状动脉痉挛 冠脉部分堵塞 冠脉完全堵塞,正常冠脉持续痉挛 心肌持续缺血,临床表现：急性心肌梗死,冠脉持续痉挛 血流淤滞/血管内膜损伤 促血小板聚集和斑块形成 形成血栓,急 性 心 肌 梗 死,2,1,黄山市人民医院心内科,,临床表现：猝死,度房室传导阻滞,室性心动过速,严重窦性停搏,57岁女性 症状：胸闷、晕厥 吸烟后
5、发病,心室颤动,致死性心律失常,49岁女性 胸痛、下颌疼痛 凌晨发病 持续时间：约1分钟,黄山市人民医院心内科,,AVB,Back,黄山市人民医院心内科,,室速、室颤1,图1.A为无胸痛发作时的12导联心电图,图1.B为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心电图。,1min后,黄山市人民医院心内科,,室速、室颤2,图2是图1的后续记录，相差1min。 图2.B与图2.A是连续记录。,发生在ST段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起;发生在T波倒置时者为冠状动脉痉挛解除,血流再灌注时,心电不稳定引起。,图2.B中，ST段开始下降，同时出现了室性早搏（第2个QRS波），随后发生了多形性室速，心率达150160b
6、pm。应当注意、V5导联的图形，此图中J波依然存在，而且不同心动周期中J波的形态和持续时间存在逐步的变化，直到室速发生。,本图提示J波是心电极不稳定的标志性表现，而J波的不稳定则更是心脏电功能极不稳定的敏感标志。,图2.A中，ST段继续抬高，呈墓碑样改变，但在V5导联依然能看到明显的J波。,1min后,黄山市人民医院心内科,,室速、室颤3,图3.A中已发生室颤伴阿斯综合征；,图3.B中，室颤自行终止，出现缓慢的窦律，缺血性J波和ST-T的改变同时消失。,黄山市人民医院心内科,治疗方法,药物治疗，硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是基石。 钙离子拮抗剂是预防CSA发作的首选药物。 消除吸烟等生活调节。 同
7、时控制高血压、糖尿病、血脂异常及肥胖等危险因素,黄山市人民医院心内科,总结,激发试验安全性仍受到质疑，而通过症状判断特异性差。 镁剂、维生素E、Rho激酶抑制剂法舒地尔有可能成为对治疗变异型心绞痛有益的药物。 对于接近正常的冠脉，如有血管痉挛，单独使用受体阻滞剂可能是有害的，但可以考虑与钙离子拮抗剂及硝酸盐合用；对于存在冠脉狭窄的患者，如有劳力性心绞痛症状，可以应用。 阿司匹林可抑制具有舒张血管作用的前列腺素的产生，应慎用，但小剂量应用较为安全。 严格药物治疗下仍反复严重心绞痛，且经CAG或激发试验证实为同一部位严重痉挛（且该部位存在一定程度狭窄？），可以考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架。 C
8、AG正常且对CCB和NTG治疗有反应的患者预后良好。,黄山市人民医院心内科,二、无症状性心肌缺血,黄山市人民医院心内科,无症状性心肌缺血（SMI） 也称：隐匿性冠心病 系指解剖上有明显冠状动脉病变，且有心肌缺血的客观依据，但不伴有心绞痛的症状，是冠心病的重要临床类型。,黄山市人民医院心内科,SMI分为两种类型： I型无症状性心肌缺血：发生于冠状动脉狭窄的患者、心肌缺血严重但无症状； II型无症状性心肌缺血：SMI常常在心电监护时发现。 因其缺血发生时不能被感知，心肌缺血进展可导致心肌梗死(AMI)或心脏猝死(SCD),黄山市人民医院心内科,无症状性心肌缺血的发病机理,心肌缺血范围小、程度较轻、
9、有良好的侧支循环 体内内啡肽水平升高使疼痛感受性降低； 心肌对慢性或重复性缺血的调节反应(冬眠心肌)使心肌代谢及收缩功能降低,从而降低了缺血的程度使心绞痛出现的机率减少； 糖尿病患者多见，可能与自主神经疾病有关,黄山市人民医院心内科,机体炎症反应抑制因子水平升高，白细胞表面黏附分子表达降低 疼痛常出现在心肌缺血的后期,故短时间的缺血可无疼痛 老年人疼痛阈值高和疼痛感受性差 自主神经功能障碍以致其保护性胸痛警报装置部分或完全缺陷（如糖尿病患者）,致使临床上无疼痛表现或出现疼痛与心肌缺血程度不完全相符,黄山市人民医院心内科,无症状性心肌缺血的发作规律,以早晨612点发作最频，06点最少，且多在日常
10、生活及休息时发生，少数发生在体力活动时 这一方面与上午儿茶酚胺分泌量最大,冠状动脉对儿茶酚胺最敏感,引起心肌缺血的运动阈低有关,另一方面上午血小板聚集力最强,而纤溶机能最低有关,黄山市人民医院心内科,CAD患者心肌缺血大部分时间表现为SMI,冠脉造影示有超过50狭窄的CAD患者中有4275会出现SMI 不稳定型心绞痛患者 ，有1166的心肌缺血是无症状的 MI后的30天内，有3040的患者会出现SMI MI后急性期出现SMI提示预后不良 进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺血是心血管事件发生的独立的危险因素,黄山市人民医院心内科,其发作隐秘，缺乏特异性的诊断措施，在临床上常常被忽视，因而与
11、有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性 目前所知其发生机理，诊断治疗只是冰山一角，仍需循证医学的进一步研究证明,黄山市人民医院心内科,无症状性心肌缺血的诊断,运动负荷试验（TET） 动态心电图（DCG） 心肌灌注显像（ECT） 心率变异性（HRV）,黄山市人民医院心内科,动态心电图（DCG）,SMI由于无症状，在临床上容易被忽视，DCG通过长时间连续的记录患者的心电情况，检测出SMI的发生 DCG能反映日常生活中SM I 的发作频度、持续时间、缺血程度及心率、心律之间的关系 三导DCG较二导DCG扩大了心肌缺血的检测范围，提高了SMI的检出率，尤其使下壁缺血得以发现,黄山市人民医院心内
12、科,无症状性心肌缺血的治疗,药物治疗 抗心肌缺血：解决心肌灌注供需矛盾（硝酸酯类、B受体拮抗剂以及CCB） 抗凝治疗：预防心肌缺血再扩展 抗心律失常：预防SCD 稳定动脉粥样板块：改善内皮功能 介入治疗 进行血运重建，改善心肌供血,黄山市人民医院心内科,总 结,无症状性心肌缺血作为一种独特的病理现象，与症状性心肌缺血相比，其发生与严重心血管事件，如心肌梗死、心源性猝死，有惊人的一致性。 应用受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，抗血小板制剂，他汀类药物，血运重建术可以明显的降低其发作频率及持续时间。,黄山市人民医院心内科,三、冠状动脉造影结果正常的胸痛 X综合征,命名,1967年，Kemp和Likoff等
13、首次报道一组患者临床表现为心绞痛样发作，但冠状动脉造影完全正常。 因该组患者在其论文分组中为X组，自此以后凡有上述特点的患者称为心脏X综合征（以后简称X综合征）,黄山市人民医院心内科,早期定义,1.典型的劳力型心绞痛 2.冠状动脉造影完全正常 3.运动负荷试验显示明确的心肌缺血证据 4.麦角新碱激发试验除外冠状动脉痉挛,黄山市人民医院心内科,里程碑-微血管性心绞痛,美国学者Richard于上世纪80年代首先提出微血管性心绞痛（microvascular angina）的概念，其定义： 1.胸痛症状可以典型，也可以不典型；可以是劳力型，也可以是静息时发作；持续时间可短至数秒钟，也可以长达数小时；
14、 2.冠状动脉造影完全正常； 3.必须具有心肌缺血的客观证据，尤其是同位素心肌显像的证据； 4.除外冠状动脉痉挛和心脏外因素。,黄山市人民医院心内科,被广泛认可的心肌缺血客观证据,负荷同位素心肌灌注的阳性结果 心房或者心室调搏诱发胸痛时，冠状静脉窦中的乳酸含量及PH值。,黄山市人民医院心内科,X综合征,有心绞痛或类似于心绞痛样的胸痛 冠状动脉造影正常 运动试验阳性(ST缺血型压低0.1mV) 麦角新碱激发试验阴性(排除大冠状动脉痉挛),黄山市人民医院心内科,病理生理学机制,冠状动脉微血管功能障碍,冠状动脉微血管器质性改变,黄山市人民医院心内科,冠状动脉微血管功能障碍,内皮功能障碍,炎症反应,雌激素丢失,黄山市人民医院心内科,治疗,X综合征的治疗是临床医生头痛和困惑的问题 常见的治疗心绞痛的药物往往难以奏效。,黄山市人民医院心内科,硝酸脂类,在疼痛发作时，硝酸甘油的作用并不明显，硝酸酯类药物曾长期应用于缓解X综合征的心绞痛发作，但仅对4050患者有效。 舌下含服硝酸类药物后
