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1、冠状动脉疾病的抗栓治疗,胡大一 同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学同仁医院,第七次ACCP有关抗栓和溶栓治疗的会议,主要内容,NSTE ACS 急性期抗栓治疗 MI后 和 ACS后抗栓治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗 CAD充血性心力衰竭抗栓治疗 冠心病一级预防 PCI中的抗拴治疗 急性心肌梗死抗栓治疗 指南到临床实践的转化,NSTE ACS 急性期抗栓治疗,NSTE ACS 急性期治疗,对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75325mg口服，随后每日75162mg口服（1A级）,阿司匹林,NSTE ACS 急性期治疗,对阿司匹林过敏的NS
2、TE ACS患者，我们建议即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS 的急性期治疗,对于冠状动脉造影将迅速进行（24小时）的NSTE ACS患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗（2A级） （相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 ）,氯吡格雷,NSTE ACS 急性期治疗,延迟进行诊断性导管检查术或 CABG 将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，我们推荐除阿
3、司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以75mg/天服用912个月（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS 的急性期治疗,对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷5天（2A级）。,氯吡格雷,NSTE ACS 急性期治疗,目前没有证据支持在 NSTE ACS 患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用,双嘧达莫,NSTE ACS 急性期治疗,三种药物获得FDA批准用于临床： abcixim
4、ab， 一种单克隆抗体片段 eptifibatide， 一种肽类抑制剂 tirofiban， 一种peptidomimetic抑制剂 abciximab 和 eptifibatide适用于PCI患者的辅助 抗栓治疗 Eptifibatide 和 tirofiban则被批准应用于NSTE ACS患者,GPIIb/IIIa抑制剂,NSTE ACSs 的急性期治疗,NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，我们建议在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide 或 tirofiban（1A级） 对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们建议早期加用eptifibatide 或 tiro
5、fiban（2A级）,GPIIb/IIIa抑制剂,NSTE ACSs 的急性期治疗,对于 NSTE ACS 患者，我们不建议早期应用abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI（1A级）,GPIIb/IIIa抑制剂,NSTE ACSs 的急性期治疗,对于NSTE ACS 患者，建议在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH（1A级） 建议根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50-75s（1C+）,UFH,NSTE ACSs 的急性期治疗,对于NSTE ACS 患者的急性期治疗，我们建议首选LMWH，而非UFH（1B级） 不建议对LMWHs的抗凝效果进行
6、常规监测（1C级） 如果LMWHs为上游的抗凝药物，我们建议NSTE ACS患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs（2C级） 对于应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，我们建议首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗,LMWH,NSTE ACSs 的急性期治疗,现有证据支持NSTE ACS患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。,LMWH,NSTE ACS 急性期治疗,Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增
7、高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。,选择性Xa因子抑制剂：戊糖,NSTE ACSs 的急性期治疗,目前美国FDA批准 Fondaparinux 用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防 对于在NSTE ACS患者应用Fondaparinux目前缺乏充分的资料。评价Fondaparinux应用 ACS 患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中,选择性Xa因子抑制剂：合成戊糖,NSTE ACSs 的急性期治疗,DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类amidin
8、oaryl衍生物（571d），可迅速直接与因子Xa结合 该药有关NSTE ACS的II期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前DX-9065a用于NSTE ACS患者的抗凝治疗资料不足,直接、选择性Xa因子抑制剂：DX-9065a,NSTE ACSs 的急性期治疗,对于NSTE ACS患者，不推荐 DTIs 作为早期常规的抗凝治疗（1B级）,直接凝血酶抑制剂,MI后 和 ACS后抗栓治疗,MI后 和 ACS后,推荐首剂服用阿司匹林160 325 mg，然后继续服用 75162 mg/d (1A级) 对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者, 推荐使用小剂量阿司匹林(100 mg) (1C
9、+级) 对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75 mg/d (1A级)。,抗血小板治疗,MI后 和 ACS后,在多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服 VKAs 和阿司匹林 (2B级) （此建议将避免VKA监测的不便、费用和出血优先考虑，将防止血栓栓塞置于次要位置）,抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI后 和 ACS后,对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAs (INR 2.0-3.0)加小剂量阿司匹林(100 mg/d) 3个月 (2A级),抗血小板治疗
10、联合抗凝治疗,MI后 和 ACS后,可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构 对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服VKAs (目标INR3.5； 3.0 4 0) 而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服VKAs (目标 INR 2.5； 2.0 - 3.0) (两者均属2B级),抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI后 和 ACS后,ESTEEM II期临床试验 评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服ximelagatran 和阿司匹林的临床疗效 对比单用阿司匹林6个月和四种不同剂量ximelagatran (24 mg, 36 mg, 48 mg和 60 m
11、g bid)加阿司匹林的疗效,口服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran,MI后 和 ACS后,初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心梗和严重缺血发生率下降24%。 两组主要脏器出血并不多见，并且ximelagatran组没有显著增加。 口服抗凝剂如 ximelagatran具有高效、耐受性好、无需监测等优点，这将有助于临床（包括ACS）广泛应用口服抗凝剂。,口服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran,慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病,对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服 75 162 mg 阿司匹林 (1A级)，并长期服用 (2C级) 对于
12、有较高危险发生AMI的稳定型慢性CAD患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷 (2C级),抗血小板治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病,对于未曾患过心梗的慢性CAD患者，不推荐长期口服VKAs (2C级),抗凝治疗,充血性心力衰竭,有或无CAD的充血性心力衰竭,对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服VKAs (1B级) 对于使用或未使用ACEIs的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹林(1C+级),VKA, 阿司匹林,冠心病一级预防,冠心病一级预防,对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏危险因素计算的10年心脏事件风险 10%），推荐使用阿司匹林162 mg/d,
13、优于VKA或无抗栓治疗（2A级） 对于监测INR较为方便的高危患者，推荐使用小剂量VKA 目标INR 接近1.5 (2A级),PCI中的抗拴治疗,PCI中的抗拴治疗,对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75325mg（1级） 对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162mg（1A级） 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+级）,阿司匹林,PCI中的抗拴治疗,对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（Grade 1A） 与噻氯匹定相比，建议
14、使用氯吡格雷（Grade 1A）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治疗,建议在拟施行PCI前至少6小时使用负荷量氯吡格雷300mg（Grade 1B）。如果在拟施行PCI前开始氯吡格雷治疗的时间6小时，建议采用600mg的起始剂量（Grade 2C） 如果使用噻氯匹定，建议在拟施行PCI前至少6小时使用500mg负荷量（Grade 2C）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治疗,对于不能耐受阿司匹林的PCI患者，建议在拟施行PCI前至少24小时应用氯吡格雷（300mg）或噻氯匹定（500mg）的负荷剂量（Grade 2C）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治疗,PCI术后，建议除阿司匹林外应用氯吡格雷（75mg/d）至
15、少9-12个月（Grade 1A） 若PCI术后应用噻氯匹定作为氯吡格雷的替代治疗，建议置入裸金属支架的患者术后除应用阿司匹林外应用噻氯匹定2周（Grade 1B） 对于血栓事件风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变，建议置入裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周（Grade 1A），置入雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+），置入紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治疗,对不耐受阿司匹林的PCI患者，建议不用双嘧达莫作为噻蒽并吡啶衍生物的替代（Grade 2C） 与西洛他唑相比，支架置入术后患者建议应用噻氯匹定（Grade 1B）或氯吡格雷（Grade 1
16、C）,其它口服抗血小板制剂,PCI中的抗拴治疗,对于所有PCI的病人，尤其是直接PCI者，或者顽固性UA、其他高危病人，我们建议使用GPIIb/IIIa拮抗剂（abciximab或eptifibatide）(证据 1A) 在接受PCI的STEMI病人，我们推荐abciximab优于eptifibatide(证据 1B) 注意：abciximab尽可能在球囊扩张之前开始使用,GPIIb/IIIa拮抗剂,PCI中的抗拴治疗,对于PCI病人，我们不建议使用tirofiban代替abciximab(证据1A) 对于被评价为中高危的NSTEMI/UA病人，我们建议在PCI之前尽可能开始使用GPIIb/IIIa拮抗剂（eptifibatide或tirofiban）(证据1A),GPIIb/IIIa拮抗剂,PCI中的抗拴治疗,对于正接受tirofiban治疗的NSTEMI/UA病人，我们建议PCI应在静脉点滴tirofiban 4h后进行【证据2C】 对于计划行PCI的NSTEMI/UA病人，若伴有肌钙蛋白水平升高，我们建议在介入干预前24h内开始使用ab
