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1、各种脑血管疾病的诊断和治疗 第一节 短暂性脑缺血发作(TIA) 短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack，TIA)是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。 TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化,等多因素促成的临床综合征。TIA的发病机制主要是微栓子学说，来源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的动脉硬化斑块、附壁血栓或心脏的微栓子脱落，引起颅内供血小动脉闭塞，产生临床症状，但是栓子很小，易于溶解，因此闭塞很快消失，血流恢复，症状缓解。在椎-基底动脉
2、系统TIA患者中，因,无名动脉或锁骨下动脉发生狭窄或闭塞时，上肢活动能引起经椎动脉的锁骨下动脉盗血的现象。 如果存在颅内动脉严重狭窄的情况下，因为血压的波动，使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血，引起血流动力学脑缺血改变。血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关。,TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群，动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死发病前约有25-50患者存在TIA发作，心源性栓塞者约占11-30、腔隙性脑梗死则是在11-14之间。总体上，一次TIA发作后一个月内卒中是4-8，一年内约1213，五年内则达24-29。TIA患者发生卒中在第一年内,较一般人群高1
3、3-16倍，5年内也达7倍之多。 不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳，在2年内发生卒中的几率是40。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA患,者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。 一、诊断 (一)临床特点 TIA好发于老年人，男性多于女性。 TIA的临床特征：(1)发病突然：(2)局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； (3)持续时间短暂，一般十余分钟，,多在1小时内，最长不超过24小时；(4)恢复完全，不遗留神经功能缺损体征：(5)反复发作
4、的病史。 TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。 颈内动脉系统的TIA，多表现为单侧(同侧)眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛,光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。 椎-基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。,注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由TIA引起的。椎一基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其它的症状，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失
5、或癫痫等症状。 (二)辅助检查 辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并,寻找可改善的危险因素以及判断预后。延误TIA诊断将会增加奉中的风险，例如TIA频繁发作和心室附壁血栓患者则早期发生卒中的风险较高。有研究指出发病一周内就医的TIA患者应在一周或更短的时间内完成诊断评估，必要时需入院做诊断评估，同时入院能给高危的患者以密切的观察和必要干预。,1、头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变，目前，临床上对类似TIA发作，而无客观神经系统检查体征的脑梗死诊断仍有争议，但是头颅CT所发现的病变数量、部位和血管分布有助于分析TIA表现的来源。头颅MRI的
6、阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI筛查检查。,2、超声检查 (1)颈动脉超声检查：能对颈动脉和椎-基底动脉的颅外段进行检查，应作为TIA患者的一个基本检查手段。注意颈动脉超声检查对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，此外也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 (2)经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。临床上，,其能发现严重的颅内血管的狭窄，评估椎-基底动脉的情况，判断已知动脉狭窄或阻塞患者的侧支循环情况，进行栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环的状况。 (3)经食道超声心动图(TEE)：与传统的经胸骨心脏超声相比，TEE的敏感性高，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性
7、，可以发,现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种栓子来源。 3、脑血管造影 (1)选择性动脉导管脑血管造影：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段(金标准)；严重动脉粥样硬化的TIA患者、临床怀疑血管炎、,动脉夹层和栓塞时需行脑血管造影，尤其是椎-基底动脉系统的血管狭窄或阻塞。但是，脑血管造影较价格昂贵且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5-1.0。 (2)CTA(计算机成像血管造影)和MRA(磁共振显像血管造影)：是一种无创性血管成像新技术，但是不如选择性导管动脉造影能提供详尽的,血管情况，且常导致对动脉
8、狭窄程度的判断过度。 4、其它检查 对小于50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶,原时间等常规检查异常，须进一步检查其它的血凝指标。 腰椎穿刺脑脊液不是筛选TIA的常规检查，但怀疑中枢神经系统感染时可考虑。 临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范踌，如三位老年有高血压的男性患者，有多次的单侧黑矇发作，应尽快检查颈,动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等因素。 (三)鉴别诊断 临床
9、类似TIA出现短暂神经功能缺损表现的疾患有局限性癫痫、复杂性偏头痛、眩晕、晕厥、硬膜下血肿、低血糖以及低血压等，在考虑TIA诊,断时须注意 鉴别。 二、治疗 (一)控制危险因素(参照第一章第三节内容) (二)、TIA的药物治疗 1抗血小板药物 近20年的临床实践，已证实对有卒中危险因素的患者进行抗血小板治疗能有效预防中风。,(1)阿司匹林：通过抑制环氧化酶而抑制血小板功能，是抗血小板药物预防中风的标准治疗。70年代末的两项临床试验的结果，使美国FDA批准应用阿司匹林治疗脑血管病。每日给予阿司匹林(ASA)能使卒中的危险或死亡下降31，男性卒中的危险或死亡有明显降低(48)，但女性改变不明显；伴
10、有多发TIA和颈动,脉狭窄超过50或动脉溃疡形成的患者中，ASA降低死亡危险、脑梗塞和视网膜梗塞方面优于其他治疗。 尽管在ASA剂量方面仍存争议，但山于低剂量可使不良反应下降，目前国际多推荐325mgd作为基础治疗量：国内CAST试验曾提出150mgd的治疗剂量能有效减少卒中再发。 (2)双嘧达莫(gPA)：是环核苷酸磷,酸二酯酶抑制剂，联和应用环氧化酶抑制剂ASA在理论上可加强其药理作用，欧洲卒中预防(ESPS)研究提示联合应用(ASA和DPA缓释剂，二次d)有显著的益处，同时亦显示单独使用小剂量(25mg次)的ASA或DPA缓释剂(200mg次)有相似的有效性：但是DPA缓释剂(200ru
11、gd，二次d)有明显的胃肠道症状及头,痛，则明显降低治疗的依从性。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂作为推荐应用。 (3)噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制ADP诱导的血小板聚集。噻氯匹定能降低严重血管事件，包括非致死性卒中的复发、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。但是不,良反应较多(腹泻12.5、一过性中性粒细胞减少症2.4)，尤其约8的患者可发生严重的中性粒细胞减少症。 (4)、氯比格雷：氯吡格雷系噻吩并吡啶衍生物，结构上与噻氯匹定相似，同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂。氯比格雷75mg/天优于ASA 325mg/天，但上消化道出血显著减
12、,少。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南己推荐作为噻氯匹定的替代品。 回顾随机临床抗血小板治疗试验的结果，阿司匹林、双嘧达莫等药物的各种联合方式治疗，均降低血管源性的死亡、非致死性心血管事件，其中应用最广泛的抗血小板药物是ASA(160-325mg/d)。阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷对TIA后的卒中预,防、男性和女性、糖尿病和非糖尿病患者、血压正常和高血压的患者以及老年和年轻患者均同样有效；考虑到收益的相对性、不良反应以及价格，对 大多数患者应首选阿司匹林。 建议： (1)阿司匹林是抗血小板药物预防中风的标准治疗，推荐阿司匹林50-150mgd治,疗TIA。 (2)对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹
13、林无效”的患者，建议应用复合制剂ASA25mg和DPA缓释剂200mg，二次d)或氯吡格雷75mgd。 (3)目前，临床试验的证据不建议选择噻氯匹定治疗。如使用噻氯匹定应注意治疗前3个月内，须每2周检测全血细胞计数一次。,2.抗凝药物 口服抗凝药治疗TIA已经有几十年的历史，临床试验尚无证据支持对TIA患者予常规的抗凝治疗。 对于房颤和冠心病患者应使用抗凝治疗。没有卒中或TIA史的非瓣膜性房颤患者，口服抗凝药治疗明显降低缺血性卒中、总的卒中事件、总的致残或致死性卒中事件、多发性,梗塞和血管源性死亡的发生率，而颅内外出血的发生率无明显增高。 对非心源性栓塞导致的缺血性卒中或TIA患者，抗凝治疗未
14、降低死亡或依赖的比例、非致死性卒中、心肌梗死、血管源性死亡发生和复发；相反增加了致死性颅内出血的比例和严重颅外出血的比例。 建议：,(1)抗凝治疗不应作为常规治疗，不论是急性期还是长期治疗。 (2)对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，强烈推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。 (3)TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，建议考虑抗凝治疗。 3、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，,如纤维蛋白原含量明显增高，有临床研究提出应用降纤酶治疗TIA，但是尚缺乏随机试验的证据。 (三)TIA的外科治疗 (1)颈动脉内膜切除术：是治疗颅外颈动脉疾病的主要手段之广。北美和欧洲的两项大规模随机对照
15、试验初步证实了颈动脉内膜切除术对重度狭窄的患者有明显的益处，对于,轻度狭窄的患者；手术治疗的效果不如单独药物治疗；手术能减少卒中或TIA，尤其在狭窄70以上的人群更明显。颈动脉内膜切除术并发症的发生率约在5内，总：并发症的发生率在3-18。 (2)颅外/颅内旁路手术治疗：颅外/颅内旁路手术治疗血液动力学性TIA患者可能有益，但仍需更多的随机,临床试验加以研究证实。目前不推荐采用颅外/颅内旁路手术治疗TIA，尤其前循环的TIA患者。 (3)椎-基底动脉系统疾病的外科治疗：目前尚无随机的临床试验证据，对于药物治疗已达最大限度仍无反应的后循环病变的TIA患者，手术或血管内介入治疗可能是合适的。 建议
16、：见本指南脑血管病外科治疗,部分 TIA是卒中的高危因素，尽管许多方面仍存在争议，仍需要对其治疗做出可行性的指导。辅助诊断检查的目标是确定或排除需要特殊治疗的病因，并且评价可以改善的危险因素，同时判断患者的预后。整个治疗应尽可能个体化，处理患者的病因和降低危险因素，选择合适的药,物和外科治疗手段。 第二节 脑梗死 脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因。脑梗死发病率为11010万人口，约占全部卒中60-80。脑梗死的诊治重在据发病,时间、临床表现、病因及病理行分型分期，综合全身状态实施个体化方案。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。 一、诊断 (一)临床特点 1.多数在静态下起病，动态起病者以心源性脑梗死多见。 2.多数急性起病，有较明确的发病,时刻。 3.部分病例病前有TIA前驱症状。 4.病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可
