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1、精神动力学诊断评估,丛中 钟杰 北京大学第六医院,什么是精神分析治疗 （1）定义（狭义）：精神分析治疗是以弗洛伊德创建的精神分析理论原则和治疗技术为基础的心理治疗。 几个名词： 探索性 心理治疗 深层心理治疗 领悟心理治疗 精神动力心理治疗 精神分析性的心理治疗,精神分析理论发展,精神分析学: 弗洛伊德的（性驱力）理论 精神动力学: 经典理论及其弟子们的社会文化学派 精神分析疗法（广义）: 强调（反）移情和阻抗 后期理论的两个发展方向： 1、时间扩大：幼年、成年 2、内容扩大：生物本能 （个体内部） 早年人际关系（母婴关系）,精神分析治疗的特点,谈话形式 深层探索：情感和欲望（人本的） 动力特
2、点：力比多的分配与转移 防御机制：自我功能 处理移情和阻抗：强调治疗关系， 重视冲突 既往生活事件和当前个性与症状的联系 重视意义探索：重组信息和经验，整合。,精神分析治疗的重点,重点： 既往经历对目前行为的作用（认知、情感、幻想、活动） 目的：理解防御机制以及病人的移情反应，特别是它们在医患关系上的表现 技术： 建立治疗联盟 自由联想 解释防御和移情 经常会晤 疗程：数月至数年,精神分析治疗的过程,对质：当事人面对自己的心理问题 澄清：找出矛盾和重点 解释：让潜意识的现象进入意识 修通：指在达到内省之后发生的一组复杂的程序和过程，包括内省、记忆、行为相互作用。,精神分析治疗的过程,主要通过两
3、个阶段使行为发生变化 1、理解儿童期所形成的认知和情感活动模式（防御机制） 2、理解儿童期显出出来的冲突关系会在医患关系中再度体现（移情） 因此，理解防御机制和移情是治疗技术的关键。 成功的关键：病人投入到治疗中去，与医生建立信任的关系。治疗关系和治疗联盟的重要性。 Just here and now !,精神分析的当代特点,近年来，“内省”的意义甚至也从多少有点静态的概念转向与“治疗关系”相关的动态过程。 精神分析对内省的重视，可部分地归于这样的一个事实，即治疗的双方需要谈论共同感兴趣的话题，而此时，非特意性的关系因素则在悄然起着治愈作用。 而到了“后现代”时期，内省属于则指病人与治疗师主观
4、上一起合作，建立良好的关系，共同创造描绘出符合患者背景和将来的蓝图是对当前事实的描述而非对历史的追忆。 Nancy McWilliams 精神分析案例解析,诊断 Diagnosis,诊断：依据事物的表现，对其性质进行识别、判断并作出归类。 Diagnose: find out the nature of (esp an illness) by observing its symptoms. 内涵：判断问题，确定毛病，尤指诊断疾病。 Symptom： 1、change in the body that indicates an illness. 身体改变，指示有身体疾病。 2、sign of t
5、he existence of sth bad. 坏事的征兆、征候 （如计算机、汽车等出了毛病需要诊断）,诊断的本质,本质：判断、定义“这是/（不是）什么” 如：苹果是（属于）一种的水果。 属于“种属定义”。 形式逻辑定义的方法是：被定义的概念放在它的属概念里，并且指出它和同一属概念下的其它种概念之间的差别，即“种差”。 定义的公式是：被定义的概念=属+种差。,诊断的依据和过程,1、某事物的表现（种） 2、以属为参照体系（属） 3、选取某个别属性作为分类依据（相同点） 4、给出当前个别事物与属的差异（种差）,定义的规则,应相称，即下定义的概念和被定义的概念的外延相等 不应循环 要用肯定判断：是
6、/属于 简要清晰,对种属定义法的评价,优点：简便、抓住了主要的性质， 明确类属 缺点：抓住一点，不计其余（局限）,诊断,医学诊断： 对疾病的性质进行识别、判断并作出归类。 精神障碍的诊断 1、病人精神活动异常的表现 2、对照疾病分类体系：ICD-10，DSM-4，CCMD-3 3、相同点： 4、不同点：,描述性定义,描述（description）：说（写）出某人/事（的表现） 说出我们对某人/事的感知、感受 描述性定义：全面、客观地（观察、记录）描述某事物的（主要）表现。 优点：全面、细致，原本，基础 属于现象学范畴。 缺点：不够简明、深入,神经症的描述性定义,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁
7、、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,焦虑症的定义,是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症
8、。,焦虑症de惊恐发作,是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。,焦虑症de惊恐发作,【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准； (2)惊恐发作需符合以下4项： 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后
9、能回忆。,精神病学的两个源头,现象学的精神病学 Phenomenological Psychiatry 精神动力学的精神病学 Psychodynamic Psychiatry,诊断比较,现象学 精神动力学 依据： 表现+体验 表现+体验 参照： ICD、DSM、CCMD 精神分析理论要点 方法： 描述 侧重种属 更侧重描述 过程： 静态 动态 潜意识： 不涉及 涉及 内驱力： 不涉及 涉及,精神动力学诊断,如： 心理发展：口欲、肛欲、俄底浦斯期 冲突类型：俄底浦斯期、认同障碍 病理心理：固着、停滞，退行，防御机制，妥协，反向 人格：边缘型、自恋型、回避型 人际关系：母婴关系，依恋类型 存在问题
10、：1、没有独立的诊断参照体系 2、与现象学诊断体系重叠、交叉,评估 assessment,To estimate the value of (property) for taxation. 估价为征税估定（财产）的价值 2. To set or determine the amount of (a payment, such as a tax or fine). 确定金额确定或决定（某项付费，如税或罚款）的金额 3. To charge (a person or property) with a special payment, such as a tax or fine. 征税对（某人或财产
11、）征收特殊费用，如税或罚款 4. To determine the value, significance, or extent of; appraise. 评价评估某事物的价值，意义或程度；评估 See: estimate,精神动力学评估 psychodynamic assessment,是通过了解病人的心理经历、病人发生问题的诱因以及求助的缘由，发现、评估病人儿童时期尚未解决的、目前仍在活动的潜意识冲突。精神分析治疗指南 问题：是否要包括人格、心理功能状态的评估？,比较：动力的诊断与评估,差异与联系： 评估是诊断的基础，更细致、全面 以很多条目、维度及其程度或整段文字描述来体现 相对更是动
12、态的 诊断是在评估基础上进一步抽取主要特征， 以某个名词来标示（贴标签？） 相对静态 共同点： 推进心理治疗与咨询的过程走向深入 互动过程最重要！,首次访谈的重要性,建立关系，分析治疗的开端 了解情况，初步评估与诊断 确定治疗目标 为正式开始分析治疗做准备 推动会谈深入、互动 选择、转介,病人的评估,注意观察： 病人来诊的方式 是否守时 进门的动作 相貌、着装 坐立的姿势 与医生的距离,病人的评估,开始评估： 告诉病人评估的过程，一般用1- 4次会谈时间 评估危及生命的行为：自杀等 评估疾病的器质性原因 精神病学诊断 治疗者运用询问和倾听 询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑,精神动力学评估,倾听
13、并探索： 发病及寻求帮助的原因 生活史 既往生活中的重要人物 最初的记忆 经常和近来的梦 对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望 观察病人如何与治疗者建立、发生关系 尝试性解释 要求病人共同理解,开始评估,告诉病人评估的过程 时间：一般用14次 session 评估内容： 评估疾病的器质性原因 精神病学诊断 动力性评估 评估手段: 倾听和询问,第12次会谈,倾听患者的问题 简单介绍治疗的过程 倾听患者对治疗的顾虑和特殊要求 作用： 让患者有被尊重感 帮助患者熟悉新环境 可以减少患者的脱落,病人的脱落,50%的病人，在第5次会晤前脱落。 原因： 病人对治疗帮助的抗拒、防御 移情反应 认为精神
14、分析治疗不合适 通过评估使症状缓解,评估的时间,14次session 取决于收集诊断和动力学评估材料的进展 评估时间 过短：初学者没有形成初步诊断的治疗是危险的。 过长：控制移情在评估阶段的移情会妨碍评估的进行，并可能妨碍治疗（移情性阻抗）。,评估内容,疾病的器 质性原因,精神病 学诊断,动力性 评估,不可改变因素的评估,症状、障碍、社会功能的评估,心理发育、防御机制、情感、关系模式等的评估,不可改变因素的评估,气质 遗传、先天和医源性因素 不可改变的身体条件 外伤、中毒性因素所致的疾病 药物成瘾所致的障碍 传染性疾病 心理治疗难以见效的严重精神疾患 无法改变的生活环境 贫穷 受到歧视的少数群
15、体：同性恋、少数民族 个人经历中的创伤,需要掌握的基础知识,哪些心理症状可能与生理疾病有关？或者可以掩盖生理疾病？ Psychopathology 理解心理症状与大脑的关系,From: Freedom YK Leung,2003,症状、障碍、社会功能的评估,精神症状 变态心理学知识 症状学诊断 DSM 社会功能 评估症状给患者带来的损害,评估的目的,Understand the disease Medical issues Psychological symptom Understand the person 情感 关系模式的评估 防御机制 心理发育,Case Formulation,心理发育
16、的评估,心理发育理论: Freud经典心理发育理论 前Oedipus时期的发展理论：Klein, Mehler 后Oedipus时期的人生发展：Erikson, Sullivan 评估焦虑的类型(Lecture 4) 评估人格发育历史和心理应激（创伤）,防御机制的评估,情感的评估,患者能否区分情感和行为？ 患者呈现问题时的情感状态？ 患者的情感是否可以用语言表达？ 患者如何防御性地使用情感 移情和反移情中的情感,关系模式的评估,理解患者的人际关系特点 与照看者的关系模式 性关系模式 在移情和反移情中的关系模式 投射和投射认同 评估患者缺乏的关系 关系模式的治疗意义 移情关系与现实关系,治疗关系的重要性,潜意识的表现 移情、阻抗 认识潜意识的线索 治疗的工具,心理分析治疗联盟,治疗联盟、工作联盟或者处置联盟：病人与分析师之间为保证治疗工作的成功而需要存在的联盟。 成功的精神分析需
