肺血栓栓塞症的诊断及其治疗

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗 从循证指南到临床实践,翟振国 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 2010年06月12日,VTE已经成为严重危害生命健康的问题,BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia,猝死的重要原因 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 过去：偶发，难以避免“呼气（舒气）” 现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）” 越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有救人与防身双重意义,VTE已经构成医生执业中的重大风险,DVT: Deep venous th

2、rombosis 深静脉血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,从 DVT- PTE到 VTE, VTE观,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migrati

3、on,Thrombus,A strong relationship between DVT & PTE,从病理生理到临床全方位认识VTE观,诊断与治疗的VTE观,DVT和PTE是同一疾病，诊断手段密切关联 超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 螺旋CT肺动脉造影+CT静脉造影（CTPA+CTV） 磁共振成像肺动脉造影+MR静脉造影（MRPA+MRV） 肺动脉造影（PAA）和下肢静脉造影 DVT和PTE是同一疾病，治疗方法相似 抗凝、溶栓、介入、手术,有影响力的指南,2008年美国胸科医师学院(ACCP) Antithrombotic and Thrombolytic

4、 Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008;133:454-545 2008年欧洲心脏协会（ESC） Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal 2008; 29: 22762315 2010英国皇家医学会 NICE guidance on reducing the

5、risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212.,VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764,症状性VTE发生人数每年超过150万 VTE相关死亡人数每年约543,500 突发致死性PTE 435,000 症状性DVT为684,000,VTE流行病学欧洲资料,VTE流行病学北美资料,美国VTE年总发生例数2000,0

6、00 症状性VTE每年超过600,000 DVT, n=376,365, PE, n=237,058 VTE相关死亡人数每年约296,370 证实VTE并治疗的患者为21,223 (7%) 突发致死性PE 101,032 (34%) 可疑PTE为 174,115 (59%),http:/ pulmonary embolism/stats-country.htm,VTE其实如此多见,疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损

7、伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl),VTE其实如此多见,协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查,9708年60家医院肺栓塞住院病死率,9708年60家医院年肺栓塞住院病例数,我国多家大型医院PTE的诊断病例,关节置换术 人工关节置换术后DVT的发生率为47.1% 其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40% 488 例急性脑卒中患者DVT的发生率 住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7% 重度瘫痪患者DVT的发生率

8、40% 202 例RICU和EICU住院患者的调查 48小时内, DVT的发生率为11.90% 7天内, DVT的发生率为27.02%：近端：39.29%；远端： 60.71%,国人中特定病种DVT流行病学调查,涉及专业学科众多 发生于临床各个科室 各专业医生VTE方面的水平迥异 临床表现复杂多样 与原发病症状交互存在 因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同 1/2到2/3的DVT无症状,50%以上的DVT患者物理检查正常,临床诊治VTE的困难之处,诊断手段 VTE危险因素的探寻 确诊方法的限制 治疗药物使用 “出血”的顾虑 溶栓指征的掌握,临床诊治VTE的困难之处,诊断策略,根据临床情况疑

9、诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer 检测,BNP, TNI等 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。 中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表现：颈V充盈，

10、肝大，外周与中心静脉压 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE）,PTE临床表现分型,关于VTE诊断的“灰区”,何为VTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,急性VTE的治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法 血栓栓塞治疗 抗凝、溶栓、介入、手术,VTE的抗凝治疗,抗凝的时机 疑诊VTE时，即开始抗凝 溶栓治疗结束后的后续治疗 抗

11、凝药物 普通肝素、低分子肝素、华法林 新型抗凝药物,VTE的抗凝治疗,普通肝素的推荐用法 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续 皮下：20005000IU静注，继250IU/kg/12h 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml 肝素的副反应 出血，HIT,VTE的抗凝治疗,低分子肝素推荐用法 根据体重给药，皮下注射，12次/日 不同低分子肝素剂量不同 名称 使用方法 Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU Enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.

12、5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,VTE的抗凝治疗,华法林 使用方法：低分子肝素开始应用的第1-3天加用 普通肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量3-5mg/d，依INR调节 肝素/低分子肝素重叠至少4-5d INR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素 监测方法：PT-INR 持续应用时间：视致栓原因。通常36个月 禁忌证及并发症 依照基因

13、型决定华法令的应用,VTE的长期抗凝治疗,根据危险因素 暂时性危险因素而首次发生VTE，治疗至少3个月（1A） 无明确危险因素，推荐至少3个月的VKA治疗（1A） 在3个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险-受益比（1C） 无明确危险因素的VTE表现的患者 如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（1A）,VTE的长期抗凝治疗,特殊临床情况 复发性VTE患者，推荐长期抗凝治疗（1A） 合并恶性肿瘤的VTE患者 先给予36月LMWH治疗（1A） 续以VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除（1A） 偶然发现的无症状VTE 和症状性VTE患者一样的初始和长期抗凝治疗方案,新型抗凝药物的优点 应用方便

14、（比如口服制剂） 不受食物及代谢机制影响、无需监测及进行剂量调节 起效快、生物利用度高、半衰期长 临床效果显著，耐受性良好 开发与研究 Fondaparinux、 Rivaroxiban Dabigatran、 Idraparinu, Edoxanban,新型抗凝药物,VTE的溶栓治疗,溶栓治疗目的 迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能 改善体循环血流动力学,改善机体氧合 改善临床预后 降低CTEPH的发生率 度过危急期，减少病死率,VTE的溶栓治疗,溶栓治疗的具体实施 确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施 大面积PTE需溶栓治疗；次大面积PT

15、E？ 大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能 确诊方法 PA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象 至少具有一项阳性结果,指南中推荐的溶栓治疗,对所有PE患者，应进行快速的危险分层 明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗 由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施 某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓 溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评估 大部分患者，不推荐溶栓治疗,主要指标 临床指标：休克、低血压 右心功能不全指标： 超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低； CT提示：右室扩大（右室直径左室直径的90%） 血液学指标：BNP增高 心肌损伤指标： 肌钙蛋白水平增高,Kucher N,. Circulation 2006; 113:577582 Douketis JD, J Thromb Haemost 2005; 3:508513 Giannitsis E, Circulation 2005; 112:15201521 cridon T,Am J Cardiol 2005; 96:303305 Becattini C, Circulation 2007; 116:427433,危险分层影响预后,次大