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1、兒童青少年心理行為問題與診斷概要,許育光 臨床心理師,診斷的實務意義,標籤還是理解? 問題還是議題? 正向看待與凝視問題? 理解與誤解 了解與釋懷 邁向更合理的期待,介於醫療體系與學校之間,專科醫師：小兒神經科及兒童心智科醫師 臨床心理師 語言治療師 特教老師 職能治療師 社工師 諮商師/諮商心理師,常見兒童心智診斷,語言障礙、失語症、緘默症在特質上有何不同，如何區辨? 邊緣程度智力(Borderline IQ)與學習障礙在智力測驗表現上都不佳，如何區辨? 自閉症與自我封閉的性格有何不同，應如何區分? 偏差行為中的行為障礙與對立反抗疾患此兩類有何相同和相異? 過動兒可能同時會有哪些相關的症狀或
2、診斷? 一般學校體系所謂的情緒障礙兒童，指的是什麼樣的孩子? 強迫症、恐慌症及焦慮症在特質上有什麼差別? 偷竊、縱火等衝動控制異常與行為障礙有什麼不同?,診斷與理解,生理、心理、社會多軸向觀點 醫學診斷 心理診斷： (1)認知、情緒、行為微觀分析 (2)情境、脈絡、系統之了解 (3)介入性/教育/治療性診斷之形成,常見兒童心智診斷,廣泛性發展障礙,智能,語言,行為,情緒,生理,心理,社會,智能障礙,學習障礙,語言障礙,情緒障礙,適應障礙,睡眠障礙,排泄障礙,ADHD,反抗對立,品行規範,反社會,飲食障礙,衝動控制,關係議題,受虐議題,精神疾患,診斷宛如性格,廣泛性發展障礙/四個向度的受限 語言
3、 智能 情緒 行為,多元成因的考慮,生理層面 感覺身體動作 腦部功能/內分泌影響 心理層面 認知、語言情緒、氣質行為 社會層面 社會人際適應功能、自理,正常發展與診斷之對應,身體.知覺動作發展 語言.認知與學習能力 心理.情緒與人際成熟度 道德.利社會行為發展,各類兒童青少年 相關問題與心理診斷 以下資料蒙彰化基督教醫學中心兒童心智科江瑞豐醫師提供，特別感謝,精神疾病,由於各種生理、心理、社會環境等不良因素導致大腦功能障礙，出現精神活動功能減退或混亂的疾病,精神疾病的分類,以患者抱怨的主要症狀來區分 身體症狀 焦慮症狀 憂鬱症狀 不尋常的言行症狀 行為障礙,精神疾病的分類 世界通用的兩種分類系
4、統,聯合國世界衛生組織國際疾病分類（ICD-10）中的精神與行為障礙的分類， 美國精神醫學會出版的精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）,精神疾病的診斷流程,建立初步的會談資料。 建立醫病關係。 判定生活事件。 評估發病前後的社會功能。 判定人格特質。 探討病因。 診斷。 擬定治療計劃。,精神狀況檢查,外觀 體型 表情 步態 衣著 社交禮儀 態度,意識 注意力 情緒 外在的情緒表現 內在廣泛持久的情緒經驗 思考 形式、內容、聯結,言語 感官知覺 動作行為 認知功能,情感性疾病,情感性疾病,躁症 輕躁症 重鬱症 情緒低落疾患,防治憂鬱 人人有責,憂鬱症被聯合國世界衛生組織(WHO)列為二十
5、一世紀公共衛生醫學界所要面對的三大疾病之一 癌症.愛滋病.憂鬱症 預估公元2020年時將為造成人類失能(disable)疾病的第二位,憂鬱,是單一症狀 十歲的孩子有10是痛苦的 十四歲的孩子有四十陳述自己是痛苦的 有精神疾病的兒童，憂鬱也很常見,正常的悲傷與不正常的憂鬱,嚴重度 持續度 情緒品質：是否與平常的難過不一樣,是症狀群 可能是更大的情感症狀、認知症狀以及行為症狀的部分呈現 合併症狀 喜樂不能、低自尊、自責、罪惡感、無助感、無望感、自殺意念、注意力減退、 不見得是異常：哀悼,躁症發作加上重鬱症發作 混合發作加上躁症發作或鬱症發作 食慾不佳或太好 失眠或嗜睡 失去活力或疲倦,是疾患 憂鬱
6、症狀至少要持續兩週以上 核心症狀至少佔多數時間 且造成社會失功能及痛苦,年齡因素,五歲以下之兒童與主要照顧者分離通常會經歷沮喪階段 八歲左右的孩子會經歷類似成人憂鬱之症狀 較少出現 睡眠及食慾症狀 罪惡感及無助感 自殺企圖致死性較低,憂鬱症狀易合併 拒學 焦躁不安 肚子痛 頭痛,流行病學,重鬱症 學齡前的終身盛行率約小於1% 學齡兒童之盛行率1-2 % 青少年約1-5% 趨勢：盛行率往上升 年齡層往下降,憂鬱症的分類DSM-IV,重鬱發作（major depressive episode） 至少兩星期，同時每天或幾乎每日出現下列症狀中五項及以上，功能改變，且情緒低落或失去興趣或喜樂此兩項至少存
7、在一項 情緒低落（兒童、青少年可為易怒的情緒） 對所有或幾乎所有的活動失去興趣或喜樂 並非刻意節食而體重明顯下降或增加體重；或者減少或增加食慾（體重變化5%以上） 失眠或嗜眠,增加或減少精神運動 疲倦或失去活力 無價值感、罪惡感、自責 注意力不集中或思考能力減退或無法下決斷 反覆想到死亡、重覆出現自殺意念、曾自殺或有自殺的計劃,這些症狀造成重大的痛苦，損害各種的功能 非由於使用物質或身體狀況所導致 並非哀慟反應,重鬱症(3),影響功能 成人時，女性比男性有較高的發生率，和社會、生理因素有關，且預後較差 隨著年齡的增加，發生率也上升 社區中的成人終生盛行率 男性：10%至15% 女性：15%至2
8、5% 全部：15%至20%,重鬱症(4),35%以上接受治療的重鬱症個案會出現躁症或輕躁症發作 5%至10%的發作，持續的時間超過2年 再發率很高，曾發作一次的有50%至60%會出現第二次發作，曾發作兩次的有70%的可能會有第三次的發作 常共病焦慮性疾患、物質使用疾患,情緒低落疾患(1),情緒低落疾患 至少有兩年及以上的時間，幾乎整天情緒低落，心情鬱卒的時間比非鬱卒的時間長（兒童、青少年則可為心情易怒，為期至少一年） 出現以下症狀中至少兩項,食慾不佳或太好 失眠或嗜睡 失去活力或疲倦 低自尊 注意力減退或困難下決定 沒有希望的感覺,前述的症狀從未消失兩個月以上 非重鬱症 並非發生於慢性精神病的
9、病程中 不曾發生躁症、輕躁症、非循環型情感性疾患 非由於使用物質或身體狀況所造成 造成重大的痛苦，損害各種的功能,情緒低落疾患(2),在最初的兩年中未出現重鬱症發作 沒有雙相型情感疾患或循環型情感疾患的病史 為慢性疾患，症狀比較輕微，但是功能也受損，有時比重鬱症還嚴重。之後常又出現重鬱症，而稱為雙重憂鬱症,情緒低落疾患(3),女性比男性多2至3倍 社區中的終生盛行率 男性：5% 女性：8% 全部：5%至8% 常較早發病，常自兒童期、青少年期或成年的早期發病 常和重鬱症、人格障礙症、焦慮性疾患、物質使用疾患共病,憂鬱症的核心症狀,憂鬱的情緒，情緒低落 負面的思考、悲觀、灰色的想法 缺乏快樂的感覺
10、 沒有精力 精神動作遲緩,憂鬱症的症狀,情緒低落 持續性的悲傷、焦慮或空虛的感覺 悲觀、絕望 罪惡感、無助感、無價值感 對過去有的嗜好、活動失去興趣 睡眠障礙，如失眠、早醒、頻睡、淺睡、睡眠的時間短或過度睡眠、嗜眠等 飲食變差以至體重減輕或飲食過度，甚至導至體重增加,活動量減少、疲倦、動作遲緩 出現死亡、自殺的想法 做企圖自殺的舉動。 坐立不安 容易激動 無法或困難集中注意力 記憶力變差,難下決定、猶豫不決 持續性難以治療改善的身體症狀，如頭痛、頭暈、胸悶、消化異常、慢性疼痛等 其他,憂鬱症的症狀,憂鬱症所造成的問題,各種的功能變差。 失去工作。 身體不適到處求醫。 做過多不必要的檢查，浪費醫
11、療資源。 造成家庭的負擔。 自我傷害甚而自殺。 破壞人際關係。,憂鬱症與自殺,三分之二的重鬱症患者曾有自殺的想法或企圖 10%至15%自殺成功 約70%的自殺個案於自殺前六週內曾就醫過,憂鬱症的病因,病因學的研究結果很分歧 憂鬱症為一群症狀的組合 異質性高,憂鬱症的造成原因,遺傳：家族研究、雙胞胎研究、領養研究、憂鬱症的家族史。 早期的發育：兒童時期父母不和、兒童虐待 憂鬱的兒童易有憂鬱的父母或手足 憂鬱的父母較易有憂鬱的小孩,人格：神經質、自卑、悲觀。 環境因素：最近發生的生活事件（挫折、失落、財務、家庭問題、重大的變化等）、壓力、缺乏社會支持、不良的人際關係 生物因素：身體疾病、藥物、濫用
12、或依賴物質。 中樞神經系統中神經傳導物質的異常：血清素、去甲基腎上腺素、多巴胺等,主要的觀念在於：有憂鬱基因學上的弱質會讓一個個體易感於負向的生活事件 一種基因與環境交互作用,危險因素,性別：女性比男性多 年齡：好發於20歲至40歲 家族史：有家族史者比較危險 婚姻狀況：分居、離婚、鰥寡者比較危險 產後比較危險 負向的生活事件和生活壓力：可能有關 童年失去父母親或其關懷照顧：可能有關,重鬱症（major depressive disorder）,單次發作 重覆發作 慢性 嚴重度精神病性緩解的特性 伴隨緊張（強直）的症狀 伴隨憂鬱病性的症狀 伴隨非典型的症狀 產後發作（產後四週內發作）,憂鬱病性
13、症狀（melancholic features）,發作最嚴重時，發生以下兩項症狀中至少一種 對活動失去興趣 對可以使人高興的刺激缺乏反應,下列六種症狀中至少出現三種 不同情形的情緒低落 早晨時情緒最差 早醒（至少兩小時） 明顯減少精神運動或激動 顯著缺乏食慾或體重減輕 過度或不合宜的罪惡感,非典型的症狀（atypical features） 具有情緒反應性 下列四種症狀中至少出現兩 增加食慾或體重增加 嗜睡 鉛狀癱瘓、手足沈重 長期持續性的人際拒絕敏感造成社會或職業功能損害,憂鬱症的診斷與評估,縱向：基本資料：年齡、性別、婚姻狀況、教育與社經背景、職業、宗教等。 現在病史 過去病史 家族史 用
14、藥史 病前的人格 藥物的反應、耐受度、副作用,橫向：主訴、發病的情形、症狀的徵候、自然的病程變化。 身體理學檢查 神經學檢查 實驗室檢查 儀器檢查 會談及精神狀況檢查 心理衡鑑 量表施測,兒童憂鬱症之治療,家族治療、學校聯合及支持性個別治療常用來降低壓力情境 以認知行為治療及人際治療為主 認知部分：改善負向認知、增進自信以及增加適應技巧 行為部分：增加兒童更多正常化以及獎勵性的活動,藥物治療,未完全定論 輕度憂鬱：支持及降壓 中度憂鬱 支持及降壓 認知行為或人際治療 藥物（百憂解）,嚴重憂鬱,如合併自殺企圖、精神病症狀或拒食時，住院是必須的,精神官能症,精神官能症,焦慮性疾患 身體型疾患 解離
15、性疾患,焦慮性疾患,恐慌症 懼曠症 特殊恐懼症（單純恐懼症） 社交恐懼症（社交焦慮症） 強迫症 創傷後壓力疾患 急性壓力疾患 廣泛性焦慮症,焦慮的特質(1),焦慮的特殊症狀組合因人、因病而異，也各有其特性 擔心、恐懼、痛苦，常混在一起，且常與身體抱怨一起出現，由於他們的重疊性，常備放在一個更廣的分類：情緒障礙 焦慮疾患（anxiety disorders）和身體型疾患（somatoform disorders）、與壓力有關的疾患常相提並論，被泛指為輕型精神疾病（minor mental disorders）,焦慮的特質(2),焦慮疾患為兒童精神疾患第二大族群最普遍常見的精神疾病，僅次於行為疾患
16、，約達4-8生盛行率,原因學,與父母有相互影響：學習與示範效果 中等遺傳質 生活事件可能有關，強調累積效應 來自主要依附者之真實或威脅性的分離 內在衝突 氣質度：害羞、抑制型的嬰兒較易發展成兒童期之焦慮,預後,只有一小部分有焦慮疾患的兒童青少年長大時仍有焦慮疾患或憂鬱疾患,最常見的焦慮疾患,特殊畏懼疾患 分離焦慮疾患 廣泛性焦慮疾患,特殊畏懼疾患（Specific phobia）,不同年齡層浮現不同的害怕 怕動物：二到四歲 怕黑或想像的怪物：四到六歲 怕死亡或戰爭：青春期 造成的痛苦或避免顯著干擾兒童日常生活,嚴重的特殊畏懼疾患約占兒童青少年的百分之一 女多於男 兒童多於青少年,治療,減敏感法 認知策略,分離焦慮疾患,分離焦慮約始於六個月大，學鹷前仍明顯，之後會因孩子可以把依附對象以及所提供的安全感放在心裏的能力增加而降低其焦慮 會下診斷乃由於其強度與發展不符且導致實質的社會失功能狀態（如拒學）,分離焦慮疾患(1),對離開家或依附的對象，出現發展水準不合宜且過度的焦慮三項或以上；且至少四週 當離
