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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】重症医学科规章制度医院ICU管理制度（试行）1.入住ICU病房的病人选择：1.1严格执行收治标准（见ICU的收治范围）。1.2各类ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通
2、病房。1.4不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。2.1在已有院级规章制度的基础上，各ICU应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。2.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3.质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.加强医疗质量关键
3、环节的管理：4.1诊疗方案的讨论与制定4.2院内感染监控4.3抗菌药物及胃肠外营养的合理应用4.4患者（或家属）知情同意等。5.诊疗管理：5.1ICU的患者由ICU医生负责管理，ICU医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2ICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3对重点高危患者，建立实行ICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。6.高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7.优先原则严格执行危重病人出、入ICU病房优先原则。8.入住与出ICU病房的病人需进行A
4、PACHEII评分，医务处定期对各ICU病房及进行分析总结。9.建立ICU病房医疗质量月报制度：各ICU病房按时上报ICU病房医疗质量月报表。10.ICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。11.各ICU病房之间应加强合作：相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。12.医院临床实验室可随时（24小时7天）为所有的ICU提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU内或紧邻ICU处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；13.医学影像与药学部门（24小时7天）为所
5、有的ICU提供服务：随时（24小时7天）为所有的ICU提供服务，要有可落实的具体保障措施。ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度（一）病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者1.1ICU病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。1.2姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。1.3客观如实反映病情。1.4病历内
6、容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1.6入院24小时内完成入院病历书写。1.7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2.转入ICU的记录要求2.1转入ICU不足24小时的患者仍需有的转科记录。2.2转入ICU首次病程记录应在入科4小时内完成。2.3记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括2.3.1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。2.3.2转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。2.3.3病人现实情况（生命体征等）。2.3.4需要继续观察的项目。2.4化验回报单应按时间顺序粘贴
7、，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5病程记录2.5.1病程记录的书写每天至少12次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。2.5.2记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。3.转科记录要求与医院统一要求相同。4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。（二）ICU会诊制度1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请
8、多科会诊或转科。2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4.院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。5.院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。6.远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上
9、医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。8.ICU应邀院内科间会诊应由具有ICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。（三）ICU医师值班制度1ICU病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。1.1一线值班医师：必须具有执业医师资格。1.1
10、.1值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。1.1.2如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。1.1.3要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2二线值班医师：1.2.1值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。1.2.2负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。1.2.3担任院内会诊工
11、作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU患者的收治。1.3三线值班医师：1.3.1值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。1.3.2研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。2保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。3科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU值班医师资格许可与授权制度。4ICU值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理
12、。（四）ICU医嘱制度1.具有执业资格的ICU医师具有下达医嘱的权限。2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。5.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7.电子
13、录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。（五）知情同意书制度1在ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2ICU知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三
14、方签字栏目。2.1在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。2.2知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。2.3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。3紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：3.1危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况
15、后执行。3.2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。3.3为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知4知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。(六)手术病人转入ICU后的交接制度ICU医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2.麻醉前状态：2.1简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。2.2心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。2.3病人对术前药反应及监护导管置入情况。3麻醉情况：3.1麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。3.2麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。3.3麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。3.4目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。3.5预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4.手术情况：4.1所施手术及术中遇到的
