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1、泌尿系统疾病,肾病综合征,目的要求,掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的区别,掌握肾病综合征的诊断,掌握肾病综合征的治疗,熟悉肾病综合征的病理生理,熟悉肾病综合征的常见并发症,了解肾病综合征的病因及发病机制,1,2,3,4,5,6,1932年, Christine 发现某些患者在水肿的同时伴大量蛋白尿、高血压、高血脂、低蛋白血症等一组症状； 后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出肾病综合征（nephrotic syndrome）的概念,名称的由来,是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,定义,疾病特点,大量蛋白尿 低白蛋白血症 高脂血症 明显水肿
2、,三高一低,重点,发病率：NS约占儿科泌尿系统住院的21%， 居第2位，仅次于ANG。 发病年龄：多为学龄前儿童，高峰为35 岁，男女比例为3.7:1。,分类,肾小球毛细血管壁结构或电荷变化 免疫球蛋白和补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用 细胞免疫失调致肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损。 T 淋巴细胞异常,病因-尚不明确,蛋白尿形成机制,(一)肾小球滤过膜 机械屏障 破坏,生理状态下，肾小球机械屏障： 分子直径1.8nm， 自由滤过 分子直径1.8-4.2nm，选择性滤过 分子直径4.2nm，不能滤过,难点,蛋白尿形成机制,1. 足突表面糖蛋 白（负电荷） 2. 肾小
3、球基底膜（负电荷） 3. 内皮细胞窗孔表面糖蛋白(负电荷),(二)肾小球滤过膜电荷屏障破坏,难点,遗传基础 家族性现象 人种、环境,其他,基本病变：肾小球通透性增加,病理生理,蛋白尿,水肿,低蛋白血症,高胆固醇血症,病理生理,低蛋白血症,血浆白蛋白 30 g/L 原因 尿中大量丢失 肾小管吸收分解 肝脏合成蛋白的速度 蛋白分解代谢率改变 胃肠道吸收不良、异常丢失,低蛋白血症对机体的影响 蛋白质营养不良 影响内环境的稳定： 渗透压下降（2530mmHg降至68mmHg） 血容量改变 影响多种物质代谢：脂代谢 对药代动力学影响,病理生理,病理生理,血浆白蛋白,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代
4、谢障碍,高脂血症,高胆固醇血症 （5.7mmol/L）,主 要 危 害,增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响,病理生理,水肿,与下列因素有关,低蛋白血症,降低血浆 胶体渗透压,1.,白蛋白25g/L：,液体在间质区滞留,白蛋白15g/L：,液体在腹腔或胸腔,低胶体渗透压,刺激渗透压和 容量感受器,2.,钠水潴留,低血容量,交感神经兴 奋性增高,3.,近端肾小管 Na+吸收增加,肾内因子 改变,近曲小管Na+ 吸收增加,4.,微小病变 ：儿童NS最主要的病理变化 占76.4% 膜性增生性肾小球肾炎 7.5% 局灶性节段性肾小球硬化 6.9% 单纯系膜增生 2.3% 增生性肾
5、小球肾炎 2.3% 局灶性球性硬化 1.7% 膜性肾病 1.5% 其他 1.4%,病理 儿童原发性肾病综合征主要有以下类型,病理,正常肾小球 结构模式图,病理,正常肾小球 毛细血管模式图,病理,病理,微小病变肾小球病 （左）正常 （右）上皮细胞足突广泛融合、消失,病理 （光镜）,正常 正常肾小球,NS患儿 微小病变 肾小球结构基本正常,一般起病隐匿 常无明显诱因 约30%有病毒感染或细菌感染发病史 70%肾病复发与病毒感染有关,临床表现,水肿 最常见 开始见于眼睑，以后渐及全身 下行性、凹陷性 严重者可有体腔积液（腹腔、胸腔）,临床表现,水肿,水肿,水肿,水肿,水肿,水肿,水肿,水肿,尿量 常
6、减少，颜色变深 血尿 无并发症者无肉眼血尿 15%可有镜下血尿 血压 大多正常。15%轻度高血压， 严重高血压一般为非微小病变型。 肾功能 一般正常，30%因血容量减少出现短暂的肌酐清除率下降。 急性肾衰竭 少见。 部分晚期病例 出现肾小管功能障碍，导致低磷性佝偻病、肾性 糖尿、氨基酸尿、酸中毒。,临床表现,感染 电解质紊乱和低血容量 血栓形成 急性肾衰竭 肾小管功能障碍,并发症,常见部位为呼吸道、皮肤、泌尿道、腹膜（原发性腹膜炎）等。 上呼吸道感染最多见，占50以上。 病毒感染常见； 细菌感染以肺炎链球菌为主。,并发症- 感染,电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症 低血容量 临床表现：厌食、乏力
7、、懒言、嗜睡、血压 下降甚至休克、抽搐等。,并发症-电解质紊乱和低血容量,并发症,高凝状态易致各种动静脉血栓形成。 以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。 其他部位：下肢动静脉、皮肤、阴囊、 腹腔、肺栓塞、脑栓塞等。,盆腔静脉血栓形成,并发症,并发症,并发症,盆腔静脉血栓形成,实验室检查,尿液 分析,血液 检查,病理 检查,实验室检查,常规：尿蛋白定性+，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体，可有短暂镜下血尿。 尿蛋白定量 24h尿蛋白定量：40mg/h/m2或50mg/kg/d。 尿蛋白/尿肌酐比值：正常儿童0.2，NS 3.5,实验室检查,实验室
8、检查,血清白蛋白30g/L 胆固醇5.7umol/L，甘油三酯、LDL、VLDL 2、球蛋白、IgG ，IgM、IgE可 BUN、Cr多正常，肾炎性肾病综合征可升高 血清补体：单纯性肾病正常、肾炎性肾病。 系统性疾病的血清学检查：ANA、抗-dsDNA抗体、Smith抗体等 高凝状态和血栓形成的检查：血小板、血小板聚集率、血浆纤维蛋白原、尿纤维蛋白裂解产物 ； B超、DSA。,实验室检查-经皮肾穿刺组织病理学检查,多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检。 NS肾活检指征 对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者,单纯性肾病 临床四大特点,诊断和鉴别诊断
9、,三高一低,大量蛋白尿 40mg/h/m2 或50mg/kg/d 低白蛋白血症 血清白蛋白30g/L 高脂血症 胆固醇5.7umol/L 明显水肿,诊断和鉴别诊断,肾炎性肾病：除三高一低外，同时具备下列四项之一或多项。 血尿：离心尿红细胞10个/HP(3次/2周)。 高血压：学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg，反复出现并排除激素所致。 肾功能不全：BUN10.7mmol/L，Cr170 mol/L，排除血容量不足所致者。 低补体血症：CH50或C3反复降低。,单纯性肾病与肾炎性肾病的区别,单纯性肾病 肾炎性肾病 病理 MCD为主 non-MCD为主 临床 凹陷性水肿
10、大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症,鉴别诊断 非典型链球菌感染后肾炎 系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎 药源性肾炎,诊断和鉴别诊断,治疗,原 则 肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施。,一般治疗,休息：除严重水肿、并发感染和高血压外一般不需卧床 休息。 饮食：显著水肿和严重高血压短期限水钠。 盐12g/d，蛋白质1.52g/kg/d； 激素应用中每日给予维生素D 及钙剂。 防治感染 利尿：激素耐药或未使用激素而水肿较重伴尿少者可配 合使用利尿剂。 对家属的教育。,糖皮质激素治疗,初治病例 短程疗法： 易于复发，国内少用。 中、长程疗法： 用于各种类型NS 先以泼尼松2m
11、g/kg/d，最大量60mg/d，分次服用，至尿蛋白转阴后2W*，改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继用4W，以后每2-4W减2.5-5mg，直至停药。 中程疗法： 疗程必须达6m。 长程疗法： 用于4W内尿蛋白未转阴者继服至尿蛋白转阴后2W，一般不超过8W，疗程9m。,复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗治疗,调整剂量和疗程： 原则上恢复到初始剂量或上一个疗效剂量。 或改隔日疗法为每日疗法。 或将激素减量的速度放慢，延长疗程。 更换激素制剂：如地塞米松、阿赛松、康宁克通A等 甲基泼尼松龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。,激素治疗的副作用,代谢紊乱，出现柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口愈
12、合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松 消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈精神病、癫痫发作等；白内障、股骨头坏死，高凝状态，生长停滞等。 易发生感染或诱发结核灶的活动。 急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。,免疫抑制剂治疗,用于频复发, 激素依赖、耐药或有严重副作用者。 在小剂量激素隔日使用同时使用。 环磷酰胺 口服：2-2.5mg/kg/d, 疗程8-12W, 总量200mg/kg。 冲击：10mg/kg/d, 加入5GNS 200ml, 静滴1-2h, 连续2d为一疗程, 每2W重复, 累积量150-200mg/kg。 副作用：白细胞减少、
13、秃发、肝功损害、出血性膀胱炎、肺纤维化、远期性腺损害等。 其他：苯丁酸氯芥、环孢素A、霉酚酸酯等。,抗凝及纤溶药物疗法,肝素钠：1mg/kg/d，加入10 GS 100ml静滴， 24W为一疗程，好转后改口服药物抗凝维持 尿激酶：36万U/d，加入10GS 100ml静滴，1-2W 为一疗程。 口服抗凝药：双嘧达莫510mg/kg/d，Tid，饭后服， 6m为一疗程。,其他治疗,免疫调节剂：一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染 频复发或激素依赖者，左旋咪唑。 血管紧张素转换酶抑制剂：改善肾小球局部血流动力学 ，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化；尤其适用于伴有 高血压的NS，卡托普利。 中医药治疗。,
14、治疗前后,预后,取决于病理类型、并发症。 对糖皮质激素治疗反应。 微小病变预后好。 局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎预后差。,思考题1,肾炎性肾病不同于单纯性肾病之点为 A.水肿明显 B.有血尿、高血压 C.血浆白蛋白降低更明显 D.大量蛋白尿 E.胆固醇增高,思考题2,确诊肾病综合征大量蛋白尿的标准下列哪项正确 A. 50mg/Kg.d B. 100mg/Kg.d C. 150mg/Kg.d D. 200mg/Kg.d E. 250mg/Kg.d,思考题3,下列哪项应选用激素治疗 A. 血尿 B. 直立性蛋白尿 C. 高血压 D. 急性肾炎 E. 肾病综合征,玉林市第一人民医院 广西医科大学第六附属医院 教务科,支气管肺炎,1,
