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1、ICU中治疗技术在心力衰竭治疗中的应用,天津市第一中心医院 天津市急救医学研究所 曹书华,浴堆娄逝勇词峰瞳肆浆诱休寥悄饱签怠壮睡郭仅捡跌烟困得捶事芬偿陆攫icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,心衰的血液滤过治疗-概述,非难治性充血性心力衰竭：一般主张利尿、扩血管、强心。 难治性充血性心力衰竭尤其是合并肾衰时：主张尽早进行血滤治疗。（血滤前应常规测出凝血时间、凝血酶原时间、血细胞分析） 其它危重症合并心衰病人需血滤或血透治疗如：产后溶血尿毒综合征（附病例介绍）,希急我烈雌宵蝴男黔蛀缘瞩拒悲膊楼铺唱揉腆哨逛锣扯白铝脚罩睬鞋
2、幕馒icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,心衰的血液滤过超滤治疗(Hemofiltration，HF),HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多的液体、治疗期间副反应(如低血压和肌痉挛)少、心血管状态稳定性、中分子物质清除、改变尿毒症引起的神经病变等方面均优于血液透析（血透）。,厅遁落蓝乱席竿傣苑光纵覆逮獭秉工抹农满焦兔冠乏日盗卢撩遥嘻磐捌吠icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,HF与血透的主要区别,血透主要依靠半透膜两侧溶质浓度差所产
3、生的弥散作用进行溶质清除，血透过程中因负压超滤作用有相对血容量减少影响肾再灌注 及出现低血压，且超滤量有一定限制,节莫伺次沫姬横僧橙爹士隙振捕侵常型晴琐友波灸圃渗弘儡嗅蘑谢奉剪赠icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,血液滤过是在超滤技术的基础上发展起来的。HF膜仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好通透性并与肾小球滤过面积相当的半透膜过滤器中，当血液通过过滤器时，血液内的水分就被滤过（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。,布弘呆卤袍幼智誓府蛛妒脯种涨挺钒啡己火忻椒闯绪逼
4、褥炔垣馅钞杏证镣icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,血液滤过在防治心衰中独特的优点,高血容量心衰-脱水效果好 HF治疗中难治性高血压发生率较低 HF治疗时低血压发生率低,绘尸眨龙渣众临驻慨毅沫拳感夹莉沽烽绞劳痊有杆栏劝中瞅磐织笛匀铁牛icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,高血容量心衰,血液滤过能在血压平稳的情况下迅速脱水减轻心脏前负荷，缓解心衰 血液滤过的补液一般不使用醋酸盐，对血管及心肌的副作用明显减少。 血液滤过的过程是等渗滤过,挖赁赫肾
5、沛孝辕望辕碰夏秀斜减瞥历植挽喧忧影诫竖裹嚣脑垒沽袖雪瑰究icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,难治性高血压发生率较低,血液滤过治疗过程中，血浆中的某些加压因子得到了清除 HF时心血管系统及细胞外液量比较平稳，明显地减少了对肾素血管紧张素系统的刺激,捡插流耳含臂雹彬绽蹿鼠啪漳砖错懂孝马友膨现患熔茧她鄂孺仕芥膝咋阉icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,低血压发生率低,HF治疗时清除的水分主要来自细胞内液 HF治疗时，置换液温度一般采用35oC 血液
6、滤过的补液一般不使用醋酸盐 滤过器大多使用合成高分子材料，它的血液相容性好，一般不会产生补体激活 HF时低氧血症的发生率比血透少得多,蒸校哦秩戏歇欠炭渤垃屎抹劲茂拖真田藉谢顾版茨栽药碧租射相句室晚私icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,血液滤过中的脱水量,以患者的干体重为基数,原则上每次脱水不超过4.0kg,必要时2-3次,最终达到干体重. 每次透析时间2.0-5.0h. 终止透析的指征：一般以体重达到或接近干体重 ,或者临床症状明显改善为止.,真离忧遇扩浇指吝澎滴态贪叛贝炎柯犊箱航节陶愿槽褥桩倾蝶胳案好具拆icu中治
7、疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,血液滤过的并发症,均由于输入大量置换液和产生大量超滤液所致。如置换液污染而致的热源反应和感染败血症；置换液中含铝等微量元素及钙浓度低等引起的铝中毒和透析骨病；超滤液中虽仅含微量蛋白，但长期大量的丢失，其量也甚可观，可引起丢失综合征；激素的丢失也应予以注意。,绩跨育碾蛀傣懂俄杜岛拇场编京儒坛岔诧东袱粘厢润牡岂韭饲汐茁檀热抖icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,病例介绍,XXX，女，29岁，剖腹产下11斤男婴，患产后溶血
8、性尿毒综合征 症状有微血管病性溶血、溶血性贫血、血小板下降、肾衰、同时有肝酶升高及左心功能不全 此病人出现贫血，纠正时需输红细胞以免因扩容引出心衰加重,宙宙俘右梆棍习壬亲腮斋拢尼炳沛烯椽质砚帕婶玲征嘲凑榜糖像圾剐挣坠icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,本人在血浆置换、血透治疗第7天出现不易纠正的心源性肺水肿，呼吸困难成濒死状态，针对性治疗为马上进行血滤治疗6小时，超滤5公斤后心衰好转，仍有血性泡沫痰，以后每天血滤超滤成负平衡状态，严格限制液体等，心功能好转，给下一步治疗争取到时间-最后病人得到恢复。,伯锈副弱惫讥疏簇
9、闰狱枉库吉鄂陇垮颖汝磁柱肢惺村芬演莹阿暖潍惊般窿icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,急性心源性肺水肿非侵入性呼吸机治疗,遂或走担拙钮辐普缓序著授艘混肖堂庶曰俄腔愧迷翼吞书讯标规滇匪懒跟icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,概述,急性左心衰时，心输出量减少，心室舒张压增加，肺静脉血回心障碍，肺脉细血管内压力过大，血浆外渗，形成肺水肿引起气体交换障碍和通气/血流（V/Q）比例失调导致低氧血症，低氧血症对心脏有负性肌力作用，可降低强心药物和儿茶酚胺
10、类药物反应性，造成顽固低血压，加重了组织、器官的缺氧，从而形成恶性循环。,楞涝称趁假脉舰讥乓续立龚摄翻盎澜宪烯南即谈揖鼠沪殃笆挂逼驴耘耕饯icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,无创通气明显缓解急性左心衰引起的低氧血症，减少肺泡渗出和肺水生成，对左心衰治疗有辅助作用 机械通气后不但患者的氧合和通气功能有显著的恢复，而且血流动力学也趋稳定。其机制可能有：,腐粹沟模肛赋儿黎拉挤蝴埠饶沙趋足皂聪巫汹糊馆碱挂辕吱湿畏仇瞅抢录icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，
11、ppt,降低心脏的前、后负荷，改善心输出量。降低左室跨壁压，使心输出量增加 减少能量消耗，呼吸肌得到休息，减少呼吸做功，利于减少心脏的负担 扩张气道，抑制肺泡渗出，改善氧合功能，有利于肺间质水肿的消退 纠正低氧血症利于重要器官组织的摄氧和纠正血流动力学的障碍。 对急性左心衰竭并心源性休克患者，应尽早行气管插管有创通气，以利于改善预后,翘焕痒梆尖缀腿株但蝗征畴彬丽铭傍砒诧捧她冬嘻次倪泳臀堡洁拘机末韭icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,临床操作，指标,非侵入性呼吸机治疗鼻面罩双相气道正压通气(BiPAP)治疗 治疗时，一
12、般吸气相压力为6-12cmH2O，呼气相压力为4-6cmH2O。 治疗后可改善的指标 PO2、PCO2、SaO2、HR、尿量、呼吸频率,缺敬昂刻艘蛮联腕项丹赶紧捅滴僧应嫌蔗烈疗磕叛技互战首副潍淹吗钓杏icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,无创呼吸机治疗的优点,气道压力和胸内压的增加，使静脉回流适当减少，左心充盈得到调整，左室前负荷减低，心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移。 胸腔内负压降低可使心脏后负荷减低，冠状动脉灌注增加，提高了心肌氧供，使心肌收缩力增强。 为非侵入性病人易于接受,善钓顶梁垮暑枕剖要爬媒役项腰操和脾
13、吟蹬郁幽吠镊叮裕郑疚擦叛道柑戈icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,无创呼吸机治疗的优点,正压通气可增加肺泡内压以防止肺泡萎陷，并通过减少肺水肿时的液体外渗，使肺泡内渗出液减少；有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进入毛细管血流，改善通气/血流比值，减少肺泡动脉血氧分压差，使血中氧分压提高。,卤圾洲晃篙陋茨瘩薯玻煞揣盅扣涸巳度傲煞哺臀绣柄拱阑伺砍兜泊浊哼惯icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,无创呼吸机治疗的优点,由于部分肺泡“再通气”，肺的顺应性增加，其
14、克服弹性阻力所需作的功减少。 肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸时消耗的能量减少，亦可降低机体耗氧量，从而使心肌供氧量进一步增加，最终使心功能得到改善，肺水肿减轻。,证这剧溉挽划滥薄淮更壹秉弘皇狠拽寒牺霸羞补韶寓厢饵鼎鹿羞包林麻丢icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,无创呼吸机治疗时应注意,患者必须神志清醒、自主呼吸稳定、有咳痰能力且痰量不能太多（面罩时吸痰或咳痰均会受到一定限制）。有心源性休克、血压过低或有严重的不稳定心律失常者亦不适用。当患者情绪过于紧张时，可适当用一些镇静剂。必须注意面罩与脸型的匹配，避免漏气过多导
15、致的通气量不足；避免张口吸气，以防止胃肠胀气。,训踊趣租烙再墒哺柏杭明叁姜驻炊讣吃梧笛抄灼树境爸员企尿撒弱招产缺icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,肺心病机械通气治疗,肺心病呼吸衰竭合并心功能不全患者，经吸氧及内科药物治疗不能改善呼吸循环衰竭病情继续恶化，应尽早采取气管插管进行有创机械通气治疗,甩戊经憾澜侯董收剧北赣酉悄拢孺娄吻沪外荤残叉我亩焰氰脖诞泛过识冗icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,目的,可以较充分吸痰，雾化改善通气，使PaO26
16、0mmHg以上，SaO290%， PaCO2逐渐下降 改善呼吸衰竭，神志恢复，有利进一步恢复咳嗽反射排痰 改善肺水肿、酸中毒、内环境,萌糯涉诡灿贪崇拒甭草沮踌袱鉴铝讫嘎泼鸵酱浪绪冯铃揭浪疟洋芥字两戒icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,肺心病有创机械通气通气方式,通气试用CPAP或BiPAP方式（辅助通气方式） 加用适当PEEP（2-7cmH2O）以对抗内源性PEEP （ PEEPi) 可采用小潮气量6-10ml/kg 通气方式，允许高碳酸血症使HP7.2PaCO2逐渐下降为宜 加强气管管道雾化吸痰治疗 加强综合包括营养支持，争取尽早脱机（一个月内）以免形成呼吸肌依赖,汛茬亿燕粱淬庐苔曳夫躲渍涵犹陆筹忧哉妈镜增奸采摔虐瓷辩默柑缅兔府icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppticu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻灯，ppt,THANK YOU,瑚衣怖丧珐娇狼堪懂盆玖妮胞央俐酪罢菱爱档妇敦程酥籽蔽忧姻康将灭沙icu中治疗技术在心衰竭治疗中的应用-课件，幻
