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1、甘肃省食品药品监督管理局食品生产许可申请书首次申请、变更（许可事项）食品生产许可申请书 食品 食品添加剂 首次 变更（许可事项） 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 声 明 按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。 法人签名： 年 月 日 11 一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住 所 生产地址外设仓库地址联 系 人联系电话传 真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填
2、写）备 注许可事项变更是指生产企业改建、扩建、迁移（含外设仓库）、生产工艺变化、增加食品类别等情况。二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称产品明细执行标准注：申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。 具体填写参照食品、食品添加剂分类目录四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量检验方式产品检验方式是否委托检验
3、 （是/否）食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号*1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度*3出场检验记录管理制度*4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度注：*项同时作为保证食品添加剂安全的规章制度，由食品添加剂申请人填写。食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件2.食品生产加工场所及其周围环境平面图3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图4.工艺设备布局图5.食品生产工艺流程图6.食品生产主要设备、设施清单7.保证食品安全的规章制度清单8.产
4、品执行标准（执行企业标准时需提供）9生产加工场所（非住宅）所在地有权使用证明材料复印件10.生产质量管理体系文件以及相关注册和备案文件（申请保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品时需提交）11. 属于国家产业政策限制类的产品，需提交产业政策工作部门（发展改革委、工信委等）出具的符合产业政策的证明材料复印件12. 申请人委托他人办理食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。13.其他材料食品生产许可审查意见表企业名称企业法人日常监管机构日常监管人员观察员联系电话日常监管机构意见(盖公章)（延续换证时填写此栏）是否需要现场审查（是/否）（盖公章）备注：1、日常监管机构通常为县级含县级以上食品药品监管部门）。2、食品生产者首次申请的，现场核查时由观察员填写此表并签名确认；食品生产者延续换证的，提交申请前，由企业生产场所所在地县级食品药品监管部门填写此表。3、观察员对现场审核情况进行监督，审核结束后签字确认。 观察员（签名）： 日期：
