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1、从指南到临床欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展,MCC批号Ent1708806 有效期2018-08-28，过期资料，视同作废,近期各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理,2017 ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理(更新版),2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗,2014 CCS加拿大心衰诊疗指南更新,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,美国,欧洲,加拿大,中国,中欧美最新版心衰指南,1. Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0.; 2. Ponikowski P
2、, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.;3. 心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122;4. Moe GW, et al. Can J Cardiol. 2015 Jan;31(1):3-16.,RCT研究(PARADIGM-HF)显示：对于合适的心衰患者，ARNI较依那普利降低CV死亡或心衰住院复合终点达20%，在死亡及心衰住院事件方面也有明显获益，不同亚组间结论一致,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南,近期研究(PARADIGM-HF)证实，对于合适的心衰患者，LCZ696较依那普利降低
3、死亡或心衰住院风险，因此，对于满足试验入选标准、在最佳治疗下仍伴心衰症状的非卧床性HFrEF患者，推荐LCZ696代替ACEI治疗,2016 ESC心衰指南,鉴于研究(PARADIGM-HF)规模之大、对照药物为治疗金标准(大剂量依那普利)、治疗获益显著，该研究将改变目前的治疗格局，ARNI或带来更大的长期生存获益,2014 加拿大心衰指南,美国,欧洲,加拿大,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. p
4、ii: ehw128 Moe GW, et al. Can J Cardiol. 2015 Jan;31(1):3-16.,诺欣妥获得推荐是基于PARADIGM研究证据,2016 ESC心衰指南主要更新要点,诊断 对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程 新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%49%) 预防&治疗 为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗 HFrEF药物治疗推荐的更新 ICD治疗推荐的更新 CRT治疗推荐的更新,对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间 急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP) 在急性心衰的早期阶段，基
5、于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略,急性心衰,心衰多学科护理和管理体系,慢性心衰,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,HFrEF的治疗流程,窦性节律 QRS波时限130ms,症状性HFrEF患者,ACEI、受体阻滞剂治疗 (滴定至最大可耐受循证剂量),仍有症状、LVEF35%？,是,加用MRA (滴定至最大可耐受循证剂量),是,能耐受 ACEI(或ARB),窦性节律 HR70bpm,使用ARNI代替ACEI,评估是否需要CRT,伊伐布雷定,考虑地高辛，或H-ISDN， 或LVAD，或心脏移植,仍有症状、LVE
6、F35%？,仍有症状?,否,否,否,I级推荐 Ila级推荐,H-ISDN ： 肼 屈 嗪-硝酸异山梨酯； LVAD ：左心室 辅助装置,无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量,使用利尿剂减轻充血症状和体征,是,2016 ESC指南,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,若经OMT后，LVEF35%， 或有VT/VF症状史，考虑植入ICD,新增,如有指征，可联用上述治疗, 除受体阻滞剂外，ACEI也被推荐 应用于症状性HFrEF患者的治疗， 以减少心衰住院和死亡风险 除ACEI外，受体阻滞剂也被推荐 应用于稳定、症状
7、性HFrEF患者的 治疗，以减少心衰住院和死亡风险 对于经ACEI和受体阻滞剂治疗后 仍有临床症状的HFrEF患者，推荐 使用MRA，以减少心衰住院和死 亡风险,MRA：醛固酮受体拮抗剂,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,2016 ESC指南,金三角(ACEI、受体阻滞剂、MRA) 在NYHA II-IV级HFrEF患者的应用,其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一),Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,新增,2016 ES
8、C指南,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(二),2016 ESC指南, 对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全 因死亡率 不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后,QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合,指南对ICD的推荐 更新要点,指南对CRT的推荐 更新要点,对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且L
9、VEF35%、窦性心律、QRS波时限130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者， 推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率 QRS波时限130ms的患者，禁用CRT,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,2016 ESC指南,指南对ICD、CRT的推荐,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南主要更新要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层,HFrEF C期的药物治疗 推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB)及ARNI，伊伐布雷定治疗 HF
10、pEF C期的药物治疗,针对心衰重要并发症(包括贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐，其中，高血压的管理为17版指南新增章节,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,第一步 进行心衰诊断 评估容量负荷情况 初始GDMT治疗,第二步 评估患者是否 存在以下情况,第三步 贯彻GDMT， 各方案不互相排斥、 无先后次序,第四步 再次评价 症状改善情况,第五步 考虑进一步治疗,HFrEF NYHA I-IV级 (C期),ACEI 或ARB联合GDMT推荐的受体阻滞剂；如有必要可添加利尿剂 (COR
11、 I),NYHA II-IV 如估算CrCI30 mL/min& K+5.0 mEq/L,NYHA II-III ACEI或ARB治疗且BP合适*，对ARB或沙库巴曲 无禁忌症,NYHA III-IV 黑人患者,NYHA II-III LVEF35%(生存期 1年，心梗超过40天),NYHA II-IV LVEF35%,窦律& QRS150ms,LBBB,NYHA II-III,窦律,受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍70bpm,醛固酮受体拮抗剂 (COR I),停用ACEI或ARB，改为ARNI治疗(COR I),硝酸异山梨酯 (COR I),ICD (COR I),CRT或CRT-D (COR
12、 I),伊伐布雷定 (COR IIa),顽固性NYHA III-IV级症状 (D期),心衰症状改善,姑息治疗 (COR I),心脏移植(COR I),LVAD (COR IIa),参与 临床试验,COR, 推荐级别；CrCl, 肌酐清除率；CRT-D, 心脏再同步治疗装置；GDMT, 指南指导的管理及治疗；ICD, 植入型心律转复除颤器；LBBB, 左束支传导阻滞；LVAD, 左心室辅助装置；NSR,正常,2017 ACC指南,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,HFrEF C&D期治疗流程
13、,HFrEF C期药物治疗推荐(一),对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI I,A、ARB I,A、ARNI I,B-R)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,新增,2017 ACC指南,HFrEF C期药物治疗推荐(二),Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,新增,2017 ACC指南,新增,新增,HFr
14、EF C期药物治疗推荐(三),对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHA II或III级，LVEF35%)，在已经接受最大耐受剂量的受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率70 bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险 (IIa,B-R),Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,2017 ACC指南,HFpEF C期的药物治疗,应根据现有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以预防发病(I , B) 对于HFpEF患者，利尿剂可用于改善容量过度负荷所致的症状
15、(I , C) 冠脉疾病患者，尽管遵循了GDMT，症状(心绞痛)或心肌缺血仍会对症状性HFpEF产生不利影响，进行冠脉血运重建是合理的 (IIa , C) 根据现有指南对HFpEF患者的房颤进行管理，对于改善症状性心衰是合理的 (IIa , C) HFpEF患者使用受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的 (IIa , C) 对于合理选择的HFpEF患者(EF45%，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR30 mL/min，肌酐2. 5mg/dL，血钾5.0 mEq/L)，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险 (新增) (IIb , B-R) 或许可以考虑使用ARB来减少HFpEF
16、患者的入院风险 (IIb , B) HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的 (新增) (III:无获益 , B-R) HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂(III:无获益 , C),Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,2017 ACC指南,新版欧美心衰指南同步对诺欣妥进行I级推荐， 书写心衰治疗新篇章,对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI I级推荐，A类证据、ARB I 级推荐，A类证据、ARNII类推荐，B-R类证据)联合基于证据的受体阻滞剂和 醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率 对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢
