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2、者姓名: 性别 年龄 健康档案号 上转医疗机构: 中煤矿建总医院 联系电话: 120或3326955 患者费别:城镇职工 城镇居民 新农合 自费 其他: 转诊原因_ 转回日期 病情转归:痊愈 好转 死亡中煤矿建总医院双向转诊单(上转单) 编号: 患者姓名: 性别 年龄 健康档案号 患者费别:城镇职工 城镇居民 新农合 自费 其他: 上转医疗机构: 中煤矿建总医院 联系电话: 120或3326955 转诊原因:需进一步诊治 疑难 危重 其它: 拟转往诊治科室: 是否指定接诊医师: 上级医师电话: 转诊时病情摘要:转诊时需注意事项或要求:转诊医师签字: 转诊医师联系电话:转诊医院负责人或上级医师签字: 盖科室业务章 年 月 日