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2、者姓名： 性别 年龄 健康档案号 上转医疗机构： 中煤矿建总医院 联系电话： 120或3326955 患者费别：城镇职工 城镇居民 新农合 自费 其他： 转诊原因_ 转回日期 病情转归：痊愈 好转 死亡中煤矿建总医院双向转诊单（上转单） 编号： 患者姓名： 性别 年龄 健康档案号 患者费别：城镇职工 城镇居民 新农合 自费 其他： 上转医疗机构： 中煤矿建总医院 联系电话： 120或3326955 转诊原因：需进一步诊治 疑难 危重 其它： 拟转往诊治科室： 是否指定接诊医师： 上级医师电话： 转诊时病情摘要：转诊时需注意事项或要求：转诊医师签字： 转诊医师联系电话：转诊医院负责人或上级医师签字： 盖科室业务章 年 月 日
