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1、疟 疾 malaria,协和医院感染科 郭春霞 讲师 ,2,主要内容,概述 病原学 流行病学 发病机制 临床表现,诊断 鉴别诊断 治疗 预防,3,概 述,人类疟原虫(plasmodium)感染引起的寄生虫病 由雌性按蚊(anopheline mosquito)叮咬传播，为虫媒传染病 疟疾历来都是全球流行最广泛和最严重的寄生虫病，迄今每年仍有大约300万人死于该病 其中对儿童危害最大 每30秒钟世界上就有一个儿童因患疟疾而丧生。,4,概 述,疟原虫 经血 肝细胞发育繁殖 红细胞内寄生增殖 红细胞周期性大批破坏 发病 临床以间歇性寒战、高热、继之大汗后缓解为特征，故又名打摆子 可反复发作，并出现贫
2、血和脾肿大 恶性疟疾发热不规则，可引起脑型疟等凶险发作。,5,人类对疟原虫的认识过程,远在殷商时代，我国就把“疟”字作为疾病记录在甲骨文和青铜器上，但古人认为疟疾与污浊气体有关，称为“瘴气”； 而英文中的疟疾一词(malaria)也是由意大利语“坏的”和“空气”两字组成。,6,人类对疟原虫的认识过程,1880年，法国军医拉弗兰 (Laveran)在血液中查到疟原虫并证实：疟疾是由疟原虫寄生于红细胞内所引起的，于1907年获得诺贝尔生理与医学奖,Dr. Alphonse Laveran (1845-1922),7,人类对疟原虫的认识过程,1897年，英国军医罗斯（R0ss）证实按蚊是疟疾的传播媒
3、介，阐明了疟原虫在按蚊体内的生活周期及通过叮咬进行传播，于1902年获得诺贝尔生理与医学奖。 奥地利精神科医生尧雷格以疟原虫接种来治疗第三期梅毒引起的麻痹性痴呆症，也意外地获得了1927年的诺贝尔生理或医学奖；,Julius Wagner-Jauregg （1857-1940）,8,病原学,感染人类的疟原虫共有4种 ： 间日疟原虫（Plasmodium vivax） 卵形疟原虫 (P. ovale) 三日疟原虫 (P. malariae) 恶性疟原虫 (P. falciparum),9,疟原虫的生活史,两个宿主：按蚊（终宿主）、人（中间宿主） 两个阶段： 蚊体内：有性繁殖 人体内：无性繁殖,1
4、0,疟原虫的生活史,（一）疟原虫在人体内的发育增殖 1红细胞外期（exoeryghrocytic stage） 2红细胞内期（eryghrocytic stage） （二）疟原虫在蚊体内的发育 四种疟原虫的生活史基本相同,11,无性繁殖期（人体内）,1.肝细胞内（红细胞外期） 蚊虫叮人吸血 感染性子孢子 随蚊虫唾液腺分泌物 人血循环约 30分钟 进入肝脏 裂殖体 裂殖子 肝细胞破裂释放裂殖子,一部分被巨噬细胞吞噬 一部分侵入红细胞，进行裂体增 殖，引起临床发作,12,无性繁殖期（人体内）,具有两种不同遗传型的子孢子：速发型子孢子、迟发型子孢子(休眠子) 迟发型子孢子约经611月休眠状态，才开始
5、并完成裂体增殖，成为间日疟和卵形疟复发的根源 三日疟及恶性疟无迟发型子孢子，无复发,1.肝细胞内（红细胞外期）,疟原虫子孢子多型性假说,13,无性繁殖期（人体内）,裂殖子侵入红细胞 环状体 大滋养休 裂殖体 裂殖子 红细胞破裂释出裂 殖子 继续侵犯其他 未被感染红细胞，重复 无性增殖； 经过几代 增殖后，部分裂殖子在 红细胞内发育为雌雄配 子体，为有性生殖的开 始。,2.红细胞内期,14,间日疟原虫 Plasmodium vivax,15,卵形疟原虫 Plasmodium ovale,环状体 Ring stage,大滋养体 Trophozoite,裂殖体 Schizont,配子体 Gameto
6、cyte,16,三日疟原虫 Plasmodium malariae,17,恶性疟原虫 Plasmodium falciparum,环状体 Ring stage,裂殖体 Schizont,配子体 Gametocyte,18,无性繁殖期（人体内）,红细胞内发育周期 间日疟48h 卵形疟48h 三日疟72h 恶性疟3648h，且发育先后不一，故临床发作也不规则,19,有性繁殖期（蚊体内）,雌蚊吸人血入胃 雌、 雄性配子体结合 偶合子 动合子 钻至胃壁外 层 囊合子 孢子囊 （内含感染性子孢子） 穿过体腔集中于唾液腺，经 蚊叮咬入人体。,20,生活史小结,雌按蚊肝细胞 （子孢子、裂殖 体、裂殖子） 红
7、细胞（小滋养 体大滋养体 裂殖体裂殖子、 配子体）雌按 蚊,21,疟原虫的生活史应明确以下几点: (1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床 上无明显表现. (2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源. (3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发. (4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释 放入血,引起疟疾发作.,22,疟原虫的生活史应明确以下几点: (5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖 后再释放入血. (6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具 有传染性. (7)人为中间宿主,蚊为终宿主. (8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关. (9) RBC内期：
8、周期性发作有关.,23,流行病学,传染源(Source of infection) 疟疾患者 带疟原虫者 出现配子体即有传染性,24,流行病学,传播途径(Route of transmission) 主要途径：蚊虫叮咬皮肤 传播媒介：雌性按蚊 中华按蚊：平原（间日疟） 微小按蚊：山区 嗜人按蚊：丘陵 大劣按蚊：海南岛山林地区 极少数途径：输血传播、母婴传播,25,按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别,按蚊 库蚊 伊蚊 体色： 大多灰色 大多棕黄色 多黑有白斑 活动： 多在夜间 多在夜间 多在白天,26,按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别,按蚊 库蚊 伊蚊 静态:蚊体与停落面 蚊体与停落面 蚊体与停落面 成角度
9、平行 平行,27,流行病学,人群易感性(Susceptibility) 普遍易感 感染后虽有一定免疫力，但不持久 各型疟疾间无交叉免疫性 经反复多次感染后，再感染时症状较轻，甚至无症状 非流行区来的外来人员较易感染，且症状较重,28,流行病学,流行特征 (Epidemiological characteristics) （与生态环境及媒介因素关系密切） 流行区域：热带和亚热带，温带其次 流行季节：夏秋季多发 病原流行病学：间日疟最广 恶性疟最重（热带） 三日疟及卵形疟较少,29,1955年，世界卫生大会曾经乐观地把原来的“疟疾控制规划”改为“疟疾消灭规划”， 由于这一规划全面受挫，在1978年
10、的第31届世界卫生大会上，又正式通过了把“疟疾消灭规划”改回为“疟疾控制规划”的决议。 究其原因，很重要的一点就在于疟原虫在不断地变化中千方百计对抗药物对它的抑制，以至于疟原虫的耐药性问题至今未能完全解决，抗疟药的研制成为人类与疟原虫斗争的一场马拉松式的竞赛。,流行病学,30,发病机制,感染之初，疟原虫在红细胞内发育阶段一般无症状。 随着成批红细胞破裂、释放出裂殖子同时，亦伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血， 以上物质被巨噬细胞吞噬，产生内源性致热源，作用于体温调节中枢引起临床寒战、高热、继之大汗缓解的典型症状。,31,发病机制,反复发作或重复感染后获得一定免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无
11、疟疾发作的临床症状，成为带疟原虫者。,32,发病机制,严重程度主要取决于原虫血症的数量 恶性疟原虫：任何年龄的红细胞 106/ mm3 间日疟和卵形疟原虫：幼稚红细胞 25000/mm3 三日疟：衰老的红细胞 10000/mm3,33,病理解剖,疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核巨噬细胞系统显著增生，红细胞破坏释出疟色素，积聚于组织间隙及吞噬细胞内，使血管发生阻塞性充血，导致肝脾肿大。 间日疟与三日疟原虫的RBC内期裂体增殖多在周围血管中进行，其病变主要在单核巨噬细胞系统。 恶性疟原虫的RBC内期裂体增殖多在内脏血管内进行，容易导致内脏损害。,34,病理解剖,疟疾累及的器官包括
12、： 外周血和骨髓 脾 肝 脑 肾 肺,35,临床表现,潜伏期 间日疟及卵形疟：1315天 三日疟：2430天 恶性疟：712天,36,临床表现 典型发作,寒战期：突发，持续2060分钟 高热期：体温迅速上升，通常可达40以上，全身酸痛乏力，头痛，但神智清楚。持续26小时 大汗期：高热后期大汗，体温骤降，自觉明显缓解，仍感乏力、口干，持续30分钟1小时 间歇期：间日疟和卵形疟：48小时 三日疟：72小时 恶性疟：不定，3648小时 间歇期系指前后两次发作的间隔时间,37,临床表现,间日疟热型,40,39,38,37,日期,1 3 5 7 9 11 13 天,38,临床表现,其他症状与体征 贫血（
13、anemia） 脾肿大（splenomegaly） 肝肿大,39,临床表现,冷 来 时 ，冷 的 冰 凌 上 卧 ， 热 来 时 ，热 的 蒸 笼 里 坐 。 抖 时 节 ，抖 的 牙 关 挫 ， 痛 时 节 ，痛 的 天 灵 破 。,40,临床表现,其他症状与体征 贫血（anemia） 脾肿大（splenomegaly） 肝肿大( ),41,42,43,44,恶性疟病人（巨脾）,45,恶性疟病人脾脏,46,临床表现,恶性疟：起病急缓不一，寒战可能不明显，发热则较高，其热型呈不规则，常无明显的缓解间歇期；有明显贫血，可凶险发作。（受感染的红细胞堵塞微血管） - 脑：脑型疟 -肾：溶血性尿毒综合
14、征,亦称黑尿热 - 肺：非心源性肺水肿 - 肠道：腹痛,47,临床表现,脑型疟 是恶性疟的严重类型，偶见于间日疟 剧烈头痛、发热、常出现不同程度的意识障碍 病情凶险，病死率较高 与受感染的红细胞堵塞微血管有关，也与低血糖（进食少、消耗多）、细胞因子参与有关,48,临床表现,黑尿热（black water fever） 主要由于疟原虫感染、或先天缺乏G-6-PD或其他红细胞酶有关 急性血管内溶血：大量被疟原虫寄生的红细胞在血管内裂解，引起高血红蛋白血症 起病急骤，出现寒战高热、腰痛、酱油色尿、严重者可出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭，称为溶血性尿毒综合征（hemolytic syndr
15、ome） 也可由抗疟药物如伯氨喹诱发 尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白,49,疟疾性肾病,急性肾功能衰竭： 恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭 抗疟治疗和血透析治疗有效 肾病综合征： 三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿 为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜与血管间质所致 抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差,临床表现,50,不典型发作的原因： 疟疾初发阶段 恶性疟 同种疟原虫的重复感染 不同种疟原虫的混合感染 免疫力增强 抗疟治疗不充足,临床表现,51,临床表现,输血后疟疾 国内主要为间日疟 由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上
16、的潜伏期，常发生于输入含疟原虫血后710天 临床表现与蚊传疟疾相同 无肝细胞内繁殖阶段，缺乏迟发型子孢子，故无远期复发,52,临床表现,婴幼儿疟疾 发热不规则 呕吐、腹泻多见 脾肿大显著 贫血 病死率较高,53,临床表现,再燃与复发 再燃(recrudescence)：某些传染病患者进入恢复期，临床症状和体症逐渐消失，而体温尚未恢复正常，由于潜伏体内病原体再度繁殖到一定程度，使体温再一次升高，出现与上次相似的症状和体症。 复发（relapse）：有些传染病患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于潜伏于组织内的病原体再度繁殖至一定程度，使初发病的症状再度出现。,54,临床表现,再燃与复发 再燃 血液中残余的
