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1、脑梗死,概念,又称缺血性卒中。 脑梗死是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。属中医“中风”范畴。,分类：依据发病机制和临床表现，将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死三种类型，而脑血栓形成是其最常见的类型。,病因病机,脑动脉粥样硬化，最主要因素。,病因,一、不可干预因素 包括年龄、性别、种族、环境因素、职业和生活条件、遗传等。,二、可干预因素 其中包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病。,【中医病因病机】,1 痰瘀致病 中风基础病因是痰瘀，痰瘀交结是缺血性中风的主要病因病机。 2 气虚致病 气虚血瘀”是中风病主要病
2、因病机。 3 毒邪致病 痰瘀毒邪是中风急性期的主要致病因素。 4 脏腑亏虚 机体阴阳失调，肝肾阴精受损，是内因。,大面积脑梗死： 通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干 或皮质支的完全性卒中,依据临床表现、影像学检查分型,出血性脑梗死：是由于脑梗死供血区内动脉坏死后血液漏出继发出血,多发性脑梗死：是指两个或两个以上不同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死,临床表现,好发于60岁以上的中老年人，男性多于女性。常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素。脑梗死的前驱症状无特殊，部分有头昏、一过性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。,脑梗死起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或
3、1-2天达到高峰。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,实验室检查,血液检查：血小板（血常规）、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等。,辅助检查,心电图，看是否有心肌缺血、心律失常等。 头颅CT平扫是最常用的检查，主要用于排查脑出血。,磁共振(MRI)成像,弥散加权成像(DWI)可早期（2小时以内）显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT,诊 断,1常于安静状态下发病。 2大多数发病时无明显头痛和呕吐。 3发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有
4、关。 4一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍。 5CT或MRI检查可明确。 6腰穿脑脊液一般不应含血（通常不做此检查）。,鉴别诊断,1、脑出血, 脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静、睡眠中 活动中或情绪激动 起病速度 十余小时或1-2天内达高峰 十分钟至数小时 全脑症状 轻或无 头痛呕吐嗜睡等 意识障碍 无或轻 多见且重 神经体征 非均等性偏瘫 多为均等性偏瘫 C T 检查 低密度 高密度 脑 脊 液 无色透明 可有血性 ,2、颅内占位病变 颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征,脑梗死的临床分期,急性脑梗死分为超早期（16小时内）、急性期（12
5、周）和恢复期（2周6个月）和后遗症期(6个月以后)四个阶段。 脑出血临床分期是 超急性期(发病6小时内) 急性期(发病6小时至2周) 恢复期(发病后2周至6个月) 后遗症期(6个月后),脑梗死病理分期：,超早期(1-6h): 急性期(6-24h): 坏死期(24-48h): 软化期(3d-3w): 恢复期(3-4w后):,治 疗,（一）西医治疗 急性期治疗原则是调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减少梗死范围，对大面积梗死应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝。,治 疗,1防治并发症 保持呼吸道通畅，进行心电监护，维持水、电解质、酸碱平衡和营养的摄入。 有意识障碍或吞咽功能障碍者，可鼻饲管补充营养。
6、瘫痪病人宜采用充气卧垫，定期变换体位，注意皮肤护理和瘫痪肢体的保持活动。,治疗,（1）调控血压 若收缩压超过220mmHg或舒张压超过120mmHg，可口服卡托普利或尼卡地平以缓慢降低15%左右的血压。必要时也可静脉注射拉贝洛尔。,治疗,（2）降低颅内压 颅内压高于2.67kPa（20mmHg或270mmH2O）或病人从清醒转为嗜睡、一侧瞳孔光反应变迟钝，应快速静脉滴注20%甘露醇125-250ml，每4-6小时1次。,（3）控制血糖,糖尿病是脑血管病重要的危险因素。2型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍以上 空腹血糖应 7.0mmol/L，糖化血红蛋白 (HbAlc) 6.5% 必要时可通过
7、控制饮食、使用胰岛素治疗。,2缺血性损害的防治,（1）溶栓治疗 是目前国际上认为最有前途的一种治疗措施。 有严格的时间窗限制，一般使用的指征为： 发病3-6小时内；意识清醒；头颅CT等检查证实无颅内出血；无全身出血倾向；家属理解配合；其他有关指征。,重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 尿激酶（UK）：,（2）手术治疗 大面积脑梗死内科治疗困难时，为了防治脑疝，可行坏死脑组织吸出术；对急性小脑梗死产生明显肿胀及脑积水患者，可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。,恢复期的药物治疗：,抗血小板聚集剂： 阿司匹林，50-100mg，1-2次/日； 噻氯匹定，250mg，1次/日； 改善脑循环
8、药物： 钙离子通道阻滞剂如尼莫地平、桂利嗪等。,预 防,积极寻找血管危险因素，并给予相应处理 控制血压 控制糖尿病 降血脂 戒除烟酒、肥胖 治疗心脏病等,课后作业,1、上网查什么是短暂性脑缺血发作（TIA）？ 2、什么是脑疝？,1肝肾阴虚，风阳上扰,症状：头目眩晕、晕甚欲仆，头重脚轻，耳鸣耳聋，心中烦热，多寐健忘，肢麻，舌红苔黄，脉弦细而数，或弦滑。 治法：滋养肝肾，佐以平肝清热。 代表方剂：建瓴汤。 药物：怀牛膝20 白芍30 山药30 龙骨30 牡蛎30 代赭石30 柏子仁15 钩藤15 石决明30,2气虚痰阻,症状：眩晕，动则尤甚，手足渐觉不遂，或肢麻臂痛，语言蹇涩，短气，胸膈痞闷，纳差
9、，舌淡苔白腻，脉虚弦而滑。 治法：益气健脾，化痰和胃。 代表方剂：十味温胆汤。 药物：法半夏15 茯苓30 陈皮10 甘草6 竹茹15 枳实15 党参30 黄芪30 当归10 远志10 石菖蒲10,3气虚血滞，脉络瘀阻,症状：偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，或见肢体麻木，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩或虚弱。 治法：益气活血通络。 代表方剂：补阳还五汤。 药物：黄芪60 当归尾15 川芎10 桃仁10 地龙15 赤芍15 红花10 石菖蒲10,4阴虚阳亢，脉络瘀阻,症状：半身不遂，患侧僵硬拘挛，语言蹇涩，口眼喎斜，头痛头晕，耳鸣，舌红苔黄，脉弦数有力。 治法：滋阴潜阳，活血通络。 代表方剂：虎潜丸
10、。 药物：熟地黄15 龟甲30 黄柏15 知母15 白芍15 锁阳15 陈皮10 石斛15 牛膝20 当归10生龙牡各30 桃仁15 红花10,5风痰阻窍，络脉瘀阻,症状：舌强言蹇，肢体麻木，或口眼喎斜，舌暗苔腻，脉弦滑。 治法：熄风化痰，活血通络。 代表方剂：解语丹。 药物：白附子15 石菖蒲10 远志15 天麻15 全蝎10木香10 甘草6 丹参30 当归15 赤芍15 地龙15,【预防与调护】,（一）针灸 （二）穴位埋线疗法 本法主要用于中风后遗症患者。 （三）推拿疗法： 适用于中风病卒中期和后遗症期的半身不遂，尤其是半身不遂的病症。 （四）刮痧疗法： 对血压偏高者可加取足底（以涌泉为主
11、）。,病例1,陈某，在打麻将时突发半身不遂，言语不利，右侧肢体麻木，脑部CT提示：脑内囊基底部出血，有20余年的高血压病史。 查体见：双下肢及颜面浮肿，流涎，右侧肢体麻木，血压：189/121mmHg。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。,病例2,刘女士3年前诊断为患有慢性胃炎，加之平时工作劳累，身体透支严重。2012年3月14日午睡起床后，突感右侧肢体软瘫，手不能举，足不能抬，急送至医院就诊。颅脑MRI检查提示：脑血栓形成。患者面色萎黄，形体消瘦，语言清晰但无力，时作嗳气，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细涩无力。,诊断为中风(中经络)，证属气虚血瘀 治宜益气活血，透窍通络。 方用补阳还五汤加减： 黄芪、丹参、赤芍、地龙、当归、川牛膝、川芎、桃仁、红花、陈皮、枳壳、石菖蒲、砂仁、桂枝、甘草。,谢谢！,
