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1、钩 端 螺 旋 体 病,Leptospirosis,目 的： 通过授课及病例讨论，初步掌握该病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。,重点、难点： 该病的败血症期、内脏损害期各型的临床特点、诊断依据及治疗原则。 肺弥漫性出血的机理。,钩端螺旋体病（钩体病）是由致病性钩端螺旋体（钩体）所致急性全身性疾病，临床表现可分早、中、晚三期。,早期：畏寒发热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌痛及淋巴结肿；,中期：进入内脏损害期可见黄疸全身出血，肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、脑膜炎、心脏损害，休克等；,晚期：少数患者可出现后发热、眼葡萄膜炎等症状。,1、病原学,长610um，直径0.10.2um，由121
2、8个螺旋规则而紧密盘绕的密螺旋体，一端或两端弯曲呈钩状，故称钩端螺旋体。 革兰染色阴性，镀银染色呈黑色或暗褐色 暗视野：发亮的钩体沿长轴呈扭转运动 电镜：圆柱形菌体，由两条细长轴丝和透明外膜组成,1.1 形态,1、病原学,23个血清群及200个血清型 主要菌群：黄疸出血群、波摩那群、犬群、七日热群、秋季群、澳洲群 我国以波摩那群和黄疸出血群最多见,1.2 分型,1、病原学,型别不同，其毒力及致病性不同 毒素或溶血素 微嗜氧菌，用含兔血清的柯氏培养基，在PH7.2，2830有氧条件下，1周可生长,1.3 生物学特性,1、病原学,在PH7.07.5的水或湿土中可生存13个月 对干燥非常敏感：在干燥
3、环境下几分钟即死亡 对理化因素及一般消毒剂均很敏感,1.4 抵抗力,2、流行病学,以啮齿动物野鼠类的黑线姬鼠和家畜中的猪最重要,2.1 传染源,黑线姬鼠南方稻田型，黄疸出血群，带菌率高，带菌期长,猪雨水型、洪水型，波摩那群，带菌率高，排菌期长,犬犬群，毒力低，致病力弱,病人不是主要传染源,2、流行病学,直接接触传播 消化道、呼吸道粘膜 母婴传播,2.2 传播途径,2、流行病学,普遍易感 隐性感染率高 感染后或病后获同型免疫力,2.3 人群易感性,2、流行病学,发病季节：雨季、夏秋季（69月） 流行类型：稻田型、雨水型、洪水型、散发型 稻田型：南方水稻田区多见。 洪水型：北方多见。,2.4 流行
4、特征,3、发病原理与病理,3.1 传入途径及体内繁殖,钩体,正常或受损的皮肤粘膜,人体,淋巴系统或血液,全身,菌血症,各器官、组织、细胞,3、发病原理与病理,3.2 早期全身感染性中毒症状,早期主要是感染中毒性微血管功能的改变 特点：病理形态改变轻微，功能改变显著,3、发病原理与病理,3.3 中期器官损害,钩体及其有毒物质进一步引起肺、肝、肾、中枢神经系统等器官的功能和形态损害，出现肺出血、黄疸、肾衰、脑炎等症状体征,内脏损害期的发病机理有三种特征： 1毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。 2临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成
5、了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。 3本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。,钩体病致病机制中最主要的因素包括： 钩体数量多 致病力强 毒力强,钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能改变或结构变化； 肺出血主要是由于毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡；这种出血并非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致口鼻涌血； 肺组织无明显结构破坏。,肺出血：,毛细血管内皮细胞连接处示意图,紧密
6、,松动,开启,窗口,4、临床表现,潜伏期：714天 临床表现常多种多样，轻重不一 病程分三期,临 床 表 现,4.1 早期（败血症期，流感伤寒型）,发热 疼痛 衰弱无力 结膜充血 淋巴结肿大 其他表现,上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，为最常见的病型（占90%），轻者似感冒，内脏损害少，35天自愈。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型。,4.2 中期（内脏损害期）,外耳病（Weils disease） 黄疸与肝损害 出血 肾脏损害,4.2.1 黄疸出血型,4.2 中期（内脏损害期）,普通出血型 肺弥漫性出血型,4.2.2 肺出血型,先兆期 极期
7、垂危期,肺出血先兆,胸闷气促心不安， 面色苍白唇发紫， 脉搏呼吸渐消失， 湿性啰音满肺间。,4.2 中期（内脏损害期）,单独肾衰竭型较为少见,4.2.3 肾衰竭型,脑膜炎表现 重者脑实质损害表现,4.2.4 脑膜脑炎型,流感伤寒型最常见，较多见于我国北方 肺出血型较多见于川、陕地区 黄疸出血型较多见于广东等地 脑膜脑炎型较多见于福建等省,4.3 后期（变态反应期）,4.3.1 后发热 4.3.2 眼后发症,虹膜睫状体炎 脉络膜炎 葡萄膜炎 球后视神经炎 玻璃体混浊,4.3 后期（变态反应期）,4.3.3 中枢神经系统症状,反应性脑膜炎 闭塞性脑动脉炎,5、实验室检查及其他检查,血常规：WBC可
8、正常或轻度升高 血沉：加快 尿常规：多数病人有轻微蛋白尿，少量管型，白细胞，红细胞,5.1 常规检查,5、实验室检查及其他检查,肝功能：转氨酶、胆红素升高 脑脊液检查：颅压升高，无色透明，WBC（50500）106/L，以单核细胞为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常 X线胸片检查：弥漫性点状、片状、或融合状片状阴影,5.2 生化检查及其他检查,5、实验室检查及其他检查,病原体分离,5.3 病原学和血清学检查：确诊依据,取血做悬滴片镀银染色：有助于早期诊断 血培养：生长缓慢,5、实验室检查及其他检查,血清学检查,5.3 病原学和血清学检查：确诊依据,纤维素膜渍片法（DSA）、玻片凝集试验（SAT）
9、、间接血凝试验（IHA）、显凝试验、间接免疫荧光法、ELISA法,血清学检查,（1）DSA 这是新近发展的一种方法，用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条，以检测钩体特异性IgM 抗体。Sehgal报道该法的敏感度为 78.7 %,特异性为88.3%,阳性预测值为91.0%，与MAT 有很好的一致性，与ELISA的结果几乎相同。认为DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。,血清学检查,（2）SAT Brandao报道，用以检测钩体病人血清中IgM抗体，与ELISA、MAT对照，认为SAT和ELISA法比MAT法更能方便、快速地诊断钩体病，可替代敏感度较差的 MAT法。SAT又较EL
10、ISA更快，更易、更低廉。 （3）IHA Levett等报道此法用于检测急性期病人的敏感度为100%，特异性94%，阳性预测值95%，阴性预测值100%。由于IHA方法简便，不需要特殊设备，特别适宜缺乏专业人员和设备的地区使用。,血清学检查,（4）ELISA Ribeiro等对传统ELISA作改进建立的IgM-PK-ELISA法 ,其敏感度为89.9%,特异性为 97.4% ,适合早期抗体的检测，有助于早期诊断。Silra等发现该方法对鉴定原因不明的脑膜炎病因学方面很有实用价值，约有14.6%的钩体 IgM抗体阳性。,血清学检查,（5）MAT 测定型特异性抗体，效价在1：400以上有诊断价值，
11、此为传统的方法之一，实验条件要求高，周期长，但迄今某些地方仍以此法应用为广泛。 （6）其他：临床上还采用乳凝抑制试验，可在病初四天内测出抗原，1/24小时内出报告，有早期诊断价值。,6、诊断,流行病学资料 临床表现 实验室检查,6、诊断,流行地区、流行季节、近期疫水接触史 早期中毒症候群：三症状（发热、酸痛、全身软），三体征（眼红、腿痛、淋巴大）；并发肺出血、黄疸出血、肾脏损害、脑膜脑炎等 WBC略高，血沉加快，尿常规异常，病原体分离阳性，血清学检查阳性,临床诊断,寒热“三痛”爬不起， 拒绝检查腓肠肌， 眼红出血淋巴肿， 流行多在夏秋季。,7、鉴别诊断,流感 伤寒 肾综合征出血热 败血症,7.
12、1 发热,7、鉴别诊断,肺结核 支气管扩张,7.2 肺出血,7、鉴别诊断,黄疸型肝炎 化脓性胆管炎,7.3 黄疸,7、鉴别诊断,流行性乙型脑炎 其他病毒性脑膜炎,7.4 脑膜炎,8、治疗,治疗原则： “三早一就”：早发现、早诊断、早治疗，就地治疗,8、治疗,青霉素G：首选 其他：庆大霉素、四环素、氯霉素、红霉素,8.1 病原治疗,赫氏反应（Herxheimer）,部分螺旋体感染病人在应用杀菌类抗菌素（如青霉素）后24（1/46）小时发生，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续1/22小时，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反应之后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，促发
13、肺弥漫性出血。 其机理可能与螺旋体大量裂解释放毒素有关。,8、治疗,及时卧床休息 保证足够的热量、液体量 注意护理及病情监护工作,8.2 一般支持治疗,8、治疗,肾上腺皮质激素：氢化可的松100200mg/d 肺出血型：及早应用肾上腺皮质激素200300mg；镇静；强心；给氧；止血等综合措施,8.3 对症治疗,8、治疗,黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗 脑膜脑炎型：酌情予以甘露醇降颅压 赫氏发应：激素；镇静剂；降温；抗休克,8.3 对症治疗,8、治疗,一般无需抗菌治疗 闭塞性脑动脉炎：青霉素G，血管扩张剂,8.4 后发症的治疗,9、预防,重点在于消灭传染源与切断传播途径，做好预防注射,9、预防,
14、防鼠、灭鼠。 及早发现病人，早期隔离治疗，对病人的血尿等消毒处理,9.1 传染源的管理,9、预防,保护水源 用水消毒 防止接触疫水,9.2 切断传播途径,9、预防,26岁：第一次0.25ml，第二次0.5ml 以后每年0.5 ml 714岁：第一次0.5 ml，第二次1.0ml 以后每年1.0 ml 15岁以上：第一次1.0 ml，第二次2.0ml 以后每年1.0 ml,9.3 预防接种,9、预防,多西环素（doxycycline）200 mg/d，57天 青霉素G：120万U/d，分次注射，2天 土茯苓30g/日、鱼腥草1530g/日、金银花等中草药。,9.4 药物预防,患者，男性，30岁。重庆郊区农民，因3天来发热于8月20日来诊。体温39左右，伴乏力、腿软、全身痛及头痛，病前一个月一直在稻田收割水稻。 体检：T 39.2，神志清楚，双眼结膜充血，腹股沟部可触及3个黄豆大淋巴结，表面不充血，有轻触痛。心肺腹检查正常，双下肢腓肠肌明显触痛 化验：血WBC8.0109/L,ESR35mm/1h 提问：诊断及依据？如何进一步确诊？主要治疗措施？,
