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1、癫痫持续状态,北华大学附属医院 急诊急救中心 初贵富,一、概念,癫痫俗称为 “羊癫疯”，“羊角风”，早在两千二百年前的黄帝内经中就有所记载。相信人们对这种疾病并不会很陌生，常常被人们通俗的称为“抽风”。由脑神经元过度放电而导致惊厥和抽搐。,2005国际抗癫痫联盟对癫痫推荐的定义为：癫痫（羊癫疯）是一种脑部疾患，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学认知心理学以及社会学等方面的后果。确诊为癫痫至少需要一次癫痫发作。,癫痫持续状态 ：或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。 长时间(30min)癫痫发作若不及时治
2、疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科 常见的急症。,二、病因 与发病机理,（一）病因：根据癫痫病因不同分成特发性癫痫和继发性（症状性）癫痫两大类 1、特发性癫痫：指这类患者的脑病并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，而与遗传因素有较密切的关系。 2、继发（症状性）癫痫：因于多种脑部病损和代谢障碍，如先天性疾病、产前期和围生期疾病（产伤是婴儿期癫痫的常见病因）、高热惊厥后遗、难产、颅脑外伤、颅内感染、中毒、颅内肿瘤、脑血管疾病、营养代谢性疾病等。,2、继发（症状性）癫痫,（1）颅内感染 ：如各种脑炎、脑膜炎等这些疾病，导致大脑皮层炎
3、症和水肿，引起成人癫痫发作。后遗症期由于脑实质内瘢痕形成和脑膜粘连，也能导致成人癫痫发作。 （2）颅脑外伤 ：外伤后癫痫的发生率为0.5%50%，昏迷时间越长，脑实质损伤越重，发生率越高。如急性期颅内血肿压迫，脑实质损伤后水肿导致的颅内高压，都可导致成人癫痫发作，颅脑手术后的损伤、脑细胞功能紊乱，发生成人癫痫。,（3）脑寄生虫病 随着社会的发展，卫生状况的改善，脑寄生虫病引起的成人癫痫有所减少，由于吃了被虫卵污染的食物或水源，使虫卵进入体内，随血循环寄生于大脑皮层，引起成人癫痫发作。 （4）脑肿瘤 （5）脑血管病,（6）酗酒 ：酗酒也是成人癫痫形成的原因，因为长期大量饮酒，可引起胃炎、心律失常
4、、造血功能和免疫功能异常外，最主要的是神经系统毒性，使体内维生素b1缺乏，造成脑组织代谢障碍，发生脑萎缩，造成成人癫痫发作，还可能导致注意力低下，甚至痴呆。急性乙醇中毒，可直接引起成人癫痫发作。另外酒后生事、打架斗殴或发生交通事故，造成颅脑外伤，可引起外伤后继发性癫痫。,诱发因素,精神刺激、情绪波动、发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等 癫痫的发作，也有可能是情绪被刺激，导致脑部活跃速度加快，脑神经异常放电。,年龄因素,婴儿期首次发作者多为脑器质性特别是围产前期疾病，其后至20岁以前开始发作者常为原发性者，青年至成年则颅脑外伤是一重要原因，中年期后颅脑肿瘤为多，老年者以脑血管病占首位
5、。,（二）发病机理,癫痫的产生与神经元异常放电相关。 1、人体休息时，一个大脑皮质锥体细胞的放电频率一般保持在110次/秒之间。 2、癫痫病灶中，一组病态神经元的放电频率可高达每秒数百次。痫灶细胞群高频重复放电，使其轴突所直接联系的神经元产生较大的突触后电位，从而产生连续传播，直至抑制作用（包括痫性周围抑制性神经细胞的活动，胶质细胞对兴奋性物质的回收，以及病灶外抑制机构的参与）使发作终止。,3、由于传播途径及范围不同而引起各种形式发作。痫性活动可能仅牵涉一个区域的大脑皮质而不再扩散，引起单纯部分性发作；兴奋在前中央回或后中央回通过放电后细胞外钾离子的增多而传导到邻近神经元，造成杰克逊（Jack
6、son）癫痫；痫性活动常由大脑皮质通过下行投射纤维传播到丘脑和中脑网状结构，引起意识丧失，再由弥散性丘脑投射系统传布到整个大脑皮质，产生继发的全面性强直一阵挛发作。,三、临床表现,根据临床发作类型分为： （一 ）、全身强直阵挛发作（大发作）： 突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，常危及生命。 （二 ）失神发作（小发作） ：突发性精神活动中断、意识丧失、可伴肌阵挛或自动症。一次发
7、作数秒至十余秒。脑电图出现3次/秒棘慢或尖慢波综合。,（三） 单纯部分性发作： 某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。若发作范围沿运动区扩及其他肢体或全身时可伴意识丧失，称杰克森发作（Jack）。发作后患肢可有暂时性瘫痪，称Todd麻痹。 （四） 复杂部分性发作（精神运动性发作）： 精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。,（五） 植物神经性发作（间脑性）：可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血管性发作。,并发症,癫
8、痫状态是临床急症，不及时处理可导致严重的不可逆脑损害甚至死亡应立即治疗。癫痫状态时间愈长，脑损害愈重发作持续10h以上常继发严重脑损伤。持续时间较短或频繁发作的持续状态可导致以下并发症： 1、痫性发作肌肉剧烈运动可引起乳酸中毒、血pH值显著下降等代谢紊乱，患者呼吸停止导致严重缺氧，全身肌肉剧烈运动时大量耗氧，造成脑、心及全身重要脏器缺氧性损害，脑缺氧可引起脑水肿甚至脑疝。 2、肺血管压明显增高可发生严重肺水肿引起猝死，血儿茶酚胺水平急骤升高可继发心律失常，也是重要的死因。体内乳酸堆积可引起肌球蛋白尿血清肌酶明显增高可引起 下肾单位肾病。 3 、合并损伤：窒息、外伤、舌咬伤。,四、诊断与鉴别急诊
9、,（一）诊断 1、病史 2、临床特征 3、脑电图（EEG）,（二）鉴别诊断 1、部分性癫痫状态需与短暂性脑缺血发作(TIA)鉴别，TIA可出现发作性半身麻木、无力等，不伴意识障碍，持续数分至数十分钟，易与单纯部分性发作持续状态混淆，TIA多见于中老年，常伴高血压病、脑动脉硬化症等脑卒中危险因素,2、癫痫状态须注意与癔症 ：癔病患者发作时有肢体抽动，但无真正意义上的意识障碍，无舌咬伤、无二便失禁、无摔伤，眼球有回避反应，无瞳孔散大，有气促但无发绀，有违拗现象、暗示治疗有效。,实验室检查,1、血常规检查 可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。 2、血液生化检查 可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒
10、、低血钠，以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。,辅助检查,癫痫状态患者辅助检查应在迅速控制发作前提下酌情进行。 1.常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等痫性波型，有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊。 2.心电图检查可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。 3.胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。 4.必要时可行头部CT和MRI检查。,五、急诊处理,（一）、置病人于正确的体（头）位以确保安全。 （二）、采取综合措施以利于控制癫痫发作。 （三）使用有关药物以控制持续惊厥。 （四）维持止
11、惊厥及护脑治疗以控制发作。,（一）、置病人于正确的体（头）位以确保安全。,1、平卧硬板床，约束带适当固定肢体。或置于平地上。 2、使病人头偏行一侧，以免呕吐物与气道分泌物引起窒息。 3、将纱布紧裹的压舌板放入口腔中，防舌咬伤。 4、清除口腔异物，去掉义齿，畅通气道，及时吸痰，以防止气道堵塞。 5、尿失禁者导尿。,（二）、采取综合措施以利于控制癫痫发作。,1、吸氧 2、查体与监测 生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔。 3、采血化验 血常规、电解质、肾功、血气、血糖。 4、建立静脉通路 生理盐水 5、50%葡萄糖50ml静注一次。 6、降温 物理降温或化学降温。,（三）使用药物以控制持续
12、惊厥,1、首选地西泮（安定）静脉推注，速度小于2mg/分钟，至发作停止或总量至20mg。 2、苯妥英钠静脉推注，次选，按1518mg/Kg体重，速度小于50mg/分钟。 3、经上述处理后，大部分病人发作症状可望得到终止或部分终止，再选择下述方案行止惊厥治疗：,（三）使用药物以控制持续惊厥,（1）地西泮50100mg+0.9%NS500ml中以48mg/h速度静脉滴注， （2）或苯妥英钠0.30.5g+0.9%NS500ml中静脉滴注，速度小于50mg/分钟。 （3）或10%水合氯醛 2030ml+等量植物油保留灌肠，812h/次，适用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥者。,使用止惊厥剂注意事项,1
13、、止惊厥药物可引起中枢性抑制，导致心血管及呼吸功能抑制，用药时观察呼吸、血压、心率。 2、如果出现呼吸或心血管功能抑制，及时处理。呼吸抑制时给予呼吸中枢兴奋剂；心血管抑制时根据心律失常类型而酌情处理，或适当使用升压药。 3、止惊厥药要缓慢静注，老年人或心肺功能不全者速度更应缓慢。,（四）维持止惊厥及护脑治疗以控制发作,通过使用地西泮（安定）或苯妥英钠静脉给药，大部分病人的发作症状可得到终止或部分终止，可选用如下方案进行维持治疗： 1、苯巴比妥 0.10.2g，静注，23次/日。 2、或10%水合氯醛 2030ml+等量植物油保留灌肠，812h/次，适用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥者。 3、神
14、志转清后，可合用口服抗癫痫药物，如卡马西平0.1g，3次/日；或苯妥英钠0.1g，3次/日；或丙戊酸钠0.2g，3次/日。,（四）维持止惊厥及护脑治疗以控制发作,4、脑保护治疗 （1）头部降温 （2）使用脱水剂 20%甘露醇125ml，快速静滴，2次/日，12天后停用。 （3）足量维生素B6、维生素C、氯化钾等，维持静滴。 （4）维生素B1、维生素B12肌注，12次/日 5、纠正酸中毒 适量应用5%碳酸氢钠50100ml静滴，12次/日，12天后停用。,转院,1.掌握转院指征 症状持续存在或不缓解者，应在积极维持生命体征稳定的前提下，及时转上级医院 2.向家属解释转院的必要性，并征得同意。 3.联系转院车辆，并告知上级医院。 4.备好转院途中需要的抢救器材和药品。 5.指定医师与病人家属陪同。 6.带全病人的有关医疗记录和检查资料 。,谢谢大家！ 北华大学附属医院 急诊急救中心 初贵富 电话：13843270025,
