白细胞检验的临床应用(2)

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1、第11章 白细胞检验的临床应用（2）,白血病的诊断,ALL,ALL分型,注：小细胞：12m 大细胞12m,ALL的FAB分型,L2,L1,L1,L3,AML分型,AML微分化型（M0） AML未成熟型（M1） AML部分成熟型（M2） 急性早幼粒细胞白血病（M3） 急性粒-单核细胞白血病（M4） 急性单核细胞白血病（M5） 急性红白血病（M6） 急性巨核细胞白血病（M7）,M1 (下左POX 下右SB),M2a,M2b,异常中性中幼粒细胞形态特点： 核浆发育明显失衡， 核仁明显， 胞质丰富， 含多量细小粉红色中性颗粒， 常见空泡和双层胞质,M3,M4a,M4b,M4c,M4Eo,M5a,M5b

2、,M6 上左血象，下左红血病,M7 上左血象，下右PAS,六、AML的诊断程序,急性白血病疗效判断标准,缓解 （1）完全缓解（complete remission,CR） （2）部分缓解(partial remission,PR) （3）未缓解（non-remission,NR） 复发（relapse） 持续完全缓解（continual complete remission,CCR） 临床治愈,完全缓解,骨髓象: M1与M2a型：原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%，红细胞及巨核细胞系正常 M2b型：原粒型+型5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围； M3型：原粒+早幼粒5%； M4型：原

3、粒型+型、原单+幼单核5%； M6型：原粒型+型5%，原红+幼红以及红系细胞比例基本正常； M7型：粒红两系比例正常，原巨及幼巨核细胞基本消失； 血象:男性血红蛋白100g/L，女性及儿童90g/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血分型中无白血病细胞 临床:无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常,部分缓解,骨髓原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%且20%；或临床、血象两项中有一项未达完全缓解标准者 未缓解 骨髓象、血象及临床三项均未达上述标准者 持续完全缓解 从治疗后完全缓解之日起计算，无白血病复发达35年者,复发标准 有以下三者之一： 骨髓原

4、粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%且20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者 骨髓原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）20%者 骨髓外白血病细胞浸润者 长期存活 白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者 临床治愈 指停止化疗5年或无病生存（disease free survived,DFS）达10年者,第四节 慢性白血病中的应用,一、慢性粒细胞白血病 (chronic myelogenous leukemia, CML),是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性疾病，主要累及粒系。 占成人白血病的40，占慢性白血病的95以上，国内仅次于急粒

5、和急淋占第三位 2050岁多见,临床过程是慢性期、加速期、急变期（总病程约3.5年） 慢性期：起病缓慢，逐渐出现乏力、盗汗、消瘦、低热，贫血并渐加重，胸骨压痛也较常见。最突出症状是脾肿大 加速期：l4年内有70病人转变 急变期：35月内死亡,慢粒的临床过程,持续性进行性外周血白细胞数量增加 分类出现不同分化阶段的粒细胞（中性粒细胞增多为主） 90%以上患者有恒定的、特征性的ph染色体及其分子标志bcr/abl融合基因,慢粒的特点,（一）血象,贫血，正细胞正色素性 白细胞显著升高， 100109/L以上 可见各阶段幼粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 慢性期：原粒细胞10 加速期：原粒细胞10 急变

6、期：原粒细胞20 血小板 慢性期：明显增高，可达1000109/L 加速期、急变期：进行性减少,（二）骨髓象,骨髓增生度：极度活跃 粒细胞增生极度活跃，以中性中、晚幼粒、杆状核粒细胞居多，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 原粒细胞、早幼粒细胞易见 慢性期：原粒10 加速期、急变期：逐渐增多 幼红细胞早期增生，晚期受抑制 巨核细胞增多，血小板成堆成片存在 骨髓轻度纤维化,CML髓象,慢粒的急变,慢粒可向多系发生急变 急粒变：约占5060 急淋变：约占30 还可急变为单核、红细胞、巨核细胞、早幼粒细胞、嗜酸性或嗜碱性粒细胞等急性白血病。,慢粒加速期,慢粒急粒变,慢粒急淋变,（三）细胞化学染色,NAP 阳性率

7、低，积分常为0。 合并感染或急变积分可升高。 完全缓解时，若NAP恢复正常，预后较好。,（五）染色体及分子生物学检验,（1）Ph染色体 定义： 9095的慢粒患者可检出Ph染色体，大多为9号染色体和22号染色体之间的平衡易位，即t(9；22)(q34；q11) ，可出现在幼粒细胞、幼红细胞、幼单细胞、巨核细胞及B细胞中，提示慢粒是起源于多能干细胞的克隆性疾病。,9q34的c-abl癌基因易位至22q11的断裂点丛集区(BCR)-bcrabl融合基因 8.5Kb bcr/abl 融合mRNA-P210 P210具有酪氨酸蛋白激酶活性，通过信号传导途径活化癌基因和细胞因子，导致细胞的恶性转化。,（

8、1）Ph染色体,Ph染色体存在于慢粒的整个病程中，缓解后仍存在，故骨髓移植消除Ph阳性克隆，才达到最终治愈。,CML t(9;22)(q34;q11),（2）Ph阴性的CML(占510),Ph-bcr+ 50%,Ph-bcr- 50%,Ph-,Ph+,可见以下两种情况： 婴幼儿型：多为3岁以下婴幼儿 60岁以上男性，脾不肿大或轻度肿大,（六）临床分期及诊断标准,1.慢性期（具下列四项者诊断成立） (1)贫血或脾大 (2)外周血：白细胞30109/L，粒系核左移，原始细胞10，E、B增多 (3)骨髓象：增生明显至极度活跃，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原粒细胞10 (4)NAP积分极度降低或消失

9、 (5)Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性 (6)CFU-GM培养示集落或集簇较正常明显增加,2.加速期 具下列之二者,(1)不明原因的发热、贫血、出血加重和或骨骼疼痛 (2)脾脏进行性肿大 (3)非药物原因引起的血小板进行性降低或增高 (4)原始细胞在血中和或骨髓中10 (5)外周血嗜碱粒细胞20 (6)骨髓中有显著的胶原纤维增生 (7)出现Ph以外的其它染色体异常 (8)对传统的抗慢粒药物治疗无效 (9)CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，簇/落比增高,3.急变期 具下列之一,(1)原始细胞或原淋+幼淋，或原单+幼单在外周血或骨髓中20 (2)外周血：原始粒+早幼粒细胞30 (3)骨

10、髓：原始粒+早幼粒细胞50 (4)有髓外原始细胞浸润 (5)临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养里小簇生长或不生长,鉴别诊断,类白血病反应 真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化 慢性粒-单核细胞白血病 慢性期的CML急淋变,慢性粒细胞白血病与原发性骨髓纤维化鉴别,二、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）,chronic lymphocytic leukemia，CLL,慢淋 单克隆性小淋巴细胞（似成熟淋巴细胞）恶性增生性疾病，免疫学标志表达不成熟，功能不全。 主要是B细胞(占95),临床特点,60岁以上的老年男性，起病缓慢，早期无症状，以后有乏力、疲倦、消瘦、盗汗 全身淋

11、巴结进行性肿大及不同程度的肝、脾肿大，晚期有贫血和出血表现 易并发感染，感染是常见的死亡原因。,（一）血象,（1）晚期RBC、PLT减少。1020的病人并发AIHA贫血。 （2）WBC：30100109L，淋巴细胞50（晚期可达9098），形态与正常小淋巴细胞难以区别，偶见大淋巴细胞。可见少量幼淋和原淋巴细胞。 （3）血片篮细胞明显增多,（二）骨髓象,（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃 （2）淋巴细胞显著增多（40） 早期：可见各类造血细胞 后期：以成熟淋巴细胞为主，原幼淋少见(510) 白血病性淋巴细胞特点：形态异常不明显，篮细胞易见 （3）粒系和红系减少，晚期巨核细胞也减少；溶血时幼红细胞显

12、著增生,CLL 右下为血片,（三）细胞化学染色,PAS：淋巴细胞呈阳性或粗颗粒状阳性反应 NAP：积分升高,（四）免疫学检查,（1）大多数为B-CLL，极少数为T-CLL。 （2）B-CLL表达CD19、CD20、CD23、CD25的同时表达CD5，SmIg弱阳性； T-CLL表达CD2、CD3、CD4、CD8。 （3）直接抗人球蛋白试验阳性占2030,（五）染色体与分子生物学,（1）半数慢淋有克隆性核异常 （2）B-CLL以12号三体(12)检出率最高。 早期：单纯12，预后较好。 晚期：12伴14q异常，14q32是IgH基因位点 （3）T-CLL特征性染色体异常为inv(14)(q11；

13、q32)，14q11是TCR、基因位点。 （4）20的慢淋可见13q14异常，13q14是Rb抑癌基因所在位点。,第五节 少见类型白血病中的应用,一.嗜酸性粒细胞白血病,1.概述 eosinophilic leukemia 病情进展缓慢，常有乏力、贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血及感染少见 嗜酸性粒细胞浸润各器官而引起心脏、肺、中枢神经系统及皮肤损害（皮肤红斑、丘疹及小结节）,2血象,血红蛋白、红细胞数、血小板减少 白细胞计数：明显增高（50200109L） 白细胞分类：嗜酸性粒细胞持续增多(2090) ，常有幼稚嗜酸性粒细胞，原始及早幼粒细胞少见,3.骨髓象,（1）增生极度或明显活跃 （2）嗜

14、酸性粒细胞增多，形态异常，核左移，有各阶段幼稚嗜酸性粒细胞，原粒细胞5 （3）排除其它原因引起的嗜酸性粒细胞增多的疾病，如：寄生虫病、过敏性疾病、慢粒、嗜酸细胞性心内膜炎、播散性嗜酸性粒细胞性结缔组织病、结节性多动脉炎等,左：血象 右：髓象,二.嗜碱性粒细胞白血病,1.概述 basophilic leukemia 可分为两型： 急性型： 慢性急变型：与慢粒急变期相似（肝脾肿大显著、有Ph染色体），故认为是慢粒终未期的一种类型。,2.血象,（1）白细胞数正常、增高或减低均可。 （2）分类：嗜碱性粒细胞显著增多（20），可见幼稚型嗜碱性粒细胞，胞体较大，嗜碱颗粒明显。,3.骨髓象,（1）增生极度或

15、明显活跃 （2）嗜碱性粒细胞明显增高，可出现嗜碱性中、晚幼粒细胞，原粒（5）及早幼粒细胞也增多 （3）排除其它原因引起的嗜碱性粒细胞增多的疾病，如：慢粒、铅中毒、恶性肿瘤等疾病,左：血象 右：髓象,三、多毛细胞白血病,1.概述 hairy cell leukemia，HCL，来源于B细胞系，属慢性淋巴细胞增殖性疾病。 中、老年居多，男：女为46：1。 临床特点为：起病隐袭，慢性病程，贫血，反复感染，显著脾脏肿大。,（一）血象,外周血全血细胞减少 中性粒细胞明显减少，淋巴细胞相对增高 有特征性的多毛细胞出现（占90%）,多毛细胞特征：胞体大小不一，呈圆或多角形，似大淋巴细胞大小，核仁13个或不明

16、显，突出的特点是边缘不整齐，呈锯齿状或伪足状，有许多不规则纤绒毛突起，也称“毛发”状突起。,左：血象 右：髓象,（二）髓象,红系、粒系、巨核系增生受抑，以粒系受抑最显著 淋巴细胞相对增多，浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞 骨髓常干抽,（三）其他特征性实验室检查,（1）细胞化学：ACP阳性，不被酒石酸抑制，即TRAP（）。 （2）电镜检查：胞质出现核糖体板层复合物（RLC）， 呈管状结构 （3）免疫学标记：B细胞表型SmIg（）、CD19、CD20、 CD22阳性，但CD21阴性， CD11c、 CD25强阳性，CD103阳性。CD5、CD10阴性 （4）骨髓活检确诊,四、幼淋巴细胞白血病,prolymphocytic leukemia，PLL 约为CLL的10%，慢淋变异型 50岁以上的男性居