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1、06:55:10,解放军总医院内分泌科 母义明 2006-9-24,持续血糖监测系统- CGMS对精细调整血糖的指导意义,MiniMed 2006 北京,血糖波动的危害性 CGMS的图谱解读 CGMS的实例分析,MiniMed 2006 北京,持续血糖监测系统- CGMS对精细调整血糖的指导意义,DCCT: 随着平均HbA1c的增加，视网膜 病变的发生率逐步升高,0,2,4,6,8,10,5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5,视网膜病变的发生率 (100人/年,HbA1c (%),Diabetes Control and Complicat
2、ions Trial Research Group. N Eng J Med. 1993;329:977986.,MiniMed 2006 北京,DCCT: 常规治疗组视网膜 病变的发生率,0,4,8,12,16,20,24,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,平均 HbA1c = 11%,10%,9%,8%,7%,发病率/100人年,时间 (年),DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.,MiniMed 2006 北京,DCCT: 强化治疗组视网膜 病变的发生率,0,4,8,12,16,20,24,1,2,3,4,5,6,7,8,9,
3、0,Mean HbA1c = 9%,8%,7%,6%,发病率/100人年,时间 (年),DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.,MiniMed 2006 北京,血糖波动影响生存率,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5,生存可能,生存可能,随访年份,随访年份,0 1 2 3 4 5,0 1 2 3 4 5,Muggeo M et al. Diabetologia 1995;38:6729,9.2,FPG均值 (mmol/l),FPG变异 (%),11.2 11.218.4,18.5,
4、FPG = 空腹血糖,MiniMed 2006 北京,急性高血糖对肾脏影响的体外研究,间质，小管和皮质细胞 增加细胞蛋白含量 增加胶原合成 增加胸腺嘧啶的摄取 增加 TGF b 1 增加 IGF 结合蛋白 3,MiniMed 2006 北京,急性高血糖对血管内皮细胞的影响,增加凋亡 促凋亡蛋白增加 促存活蛋白减少 细胞周期从S期进入G2期,MiniMed 2006 北京,急性高血糖对血管的影响,高甘油三酯血症 小而密的LDL 脂质氧化 VII因子增加 ICAM-1（细胞间黏附分子）增加 血流增加,MiniMed 2006 北京,Ceriello A, et al. Diabetes 53:70
5、1710, 2004,餐后高血糖和高血脂对T2DM患者(n=30)血循环中 黏附因子和氧化应激产物的影响, high fat;, OGTT, high fat+OGTT,急性高血糖对血管内皮的影响,内皮功能紊乱 血流介导的血管舒张受损 一氧化氮产生减少 氧化应激增加 反应性氧化产物 抗氧化剂耗竭,MiniMed 2006 北京,高血糖对凝血的影响,增加 VII 合成 增加 VII的激活 增加凝血酶活性 增加纤维蛋白原合成 纤溶减少 增加 PAI-1,MiniMed 2006 北京,高血糖对心脏的影响,降低斑块稳定性 增加心梗后死亡率 增加中风的发生率和死亡率 Q-Tc间期延长 心律失常的风险增
6、加 冠脉搭桥后死亡率增加,MiniMed 2006 北京,急性高血糖对其他系统的影响,视网膜血流增加 感觉运动神经元传导速度降低 白细胞功能降低,MiniMed 2006 北京,CGMS 本身就是一本全面的血糖日志,每天288个血糖值记录 每日血糖图 多日血糖图 特定时间血糖图 血糖图小结 血糖波动 平均值 平均绝对差 相关系数 饼图 血糖曲线下面积,MiniMed 2006 北京,接受“双C”治疗的小患者,MiniMed 2006 北京,“双C”方案：CGMS+CSII,-佩戴CGMS,-佩戴CGMS -同时植入泵,双C调整第二天,双C调整第三天,双C调整第一天,双C调整第四天,MiniMe
7、d 2006 北京,某患者“双C”治疗前后的血糖图,双C治疗前血糖,双C治疗1月后血糖,MiniMed 2006 北京,开展“双C”治疗的意义,精细调节基础率以改善血糖状况 帮助教育病人 发现心理咨询的需要 改变饮食习惯 提供优化血糖管理方案,MiniMed 2006 北京,双C治疗基础率调整方法,基础胰岛素过量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基础胰岛素,11.1mmol/L,3.9mmol/L,MiniMed 2006 北京,对CGMS结果的阐释标准,方法 通过3个步骤对 CGMS 数据进行回顾 Step 1: 首先观察夜间血糖 Step 2: 观察餐前血糖 Step 3: 观
8、察餐后血糖,MiniMed 2006 北京,观察夜间血糖,Step 1,Second,寻找夜间高血糖,-问题: 基础率设定太高？ -解决: 降低基础率?,-问题:基础率设定太低？ -解决: 增加基础率?,“双C”基础率,MiniMed 2006 北京,观察餐前血糖,考虑: 大剂量，前一餐活性胰岛素的影响 运动和各种时间的影响 食物影响:进食时间，数量，成分组成等 早餐前考虑夜间基础率的影响,Step 2,“双C”基础率,考虑: -与低血糖相同的考虑 -另外早餐前需考虑黎明现象,Second,寻找餐前高血糖,MiniMed 2006 北京,First 寻找低血糖 如果餐后出现低血糖 (餐后23小
9、时内): 对此餐的餐前大剂量进行分析. 要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性 要考虑到运动因素的影响 Second 寻找高血糖 如餐后血糖的峰值超过 180 mg/dl (10.0mmol/l): 要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性 要考虑到进食食物的数量和食物中各种成分组成,Step 3 观察餐后血糖,“双C”基础率,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-1,王XX 年龄: 19 岁 1型糖尿病, 患病时间: 2 年 使用中效胰岛素NPH 和 Humalog 胰岛素 (经常在餐后使用) A1C 9.1%,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-1,存在问题
10、 控制情况和血糖显示病人的“蜜月期”已经结束了 目前血糖变化不定 医生因为担心发生低血糖而不愿增加夜间的胰岛素用量,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-1,MiniMed 2006 北京,病例分析1,动态血糖检测病例分析-1,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-1,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-1,患者最主要的问题是什么? 每日生活规律与运动变化大 进食不规律 夜间低血糖 黎明现象 用NPH无法调节基础率,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-1,临床发现： 有时晚上发生低血糖 从3 a.m.开始血糖反弹或黎明现象 餐
11、前大剂量不足或注射餐前大剂量的时间错误,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-1,采取的临床措施： 患者强烈考虑采用胰岛素泵治疗来控制夜间血糖 减低夜间 NPH胰岛素量 调整餐前胰岛素量 增加早餐前大剂量,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测带来的利益是什么?,动态血糖检测病例分析-1,发现夜间低血糖, 指导治疗调整 发现黎明现象 减少了胰岛素与碳水化合物关系的猜测工作 教育病人纠正低血糖现象 促进病人对碳水化合物计算和基本的糖尿病管理的必要性的认识,MiniMed 2006 北京,李XX 年龄: 18 岁 1型糖尿病，病程: 5 年 用泵3年 A1C 7.3 % 喜欢
12、运动,动态血糖检测病例分析-2,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-2,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-2,什么是临床的首要问题? 夜间时段高血糖 餐前值过低 餐后血糖高 锻炼时发生低血糖 饮食不规律/没有完全坚持治疗方案,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-2,观察夜间时段,第 1 步,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-2,观察 餐前时段,Step 2,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-2,观察餐后时段,Step 3,寻找低
13、血糖,首先,寻找高血糖,其次,MiniMed 2006 北京,夜间时段高血糖 餐前血糖过低 餐后血糖过高 锻炼引发的低血糖 饮食运动不规律 /没有遵照治疗建议,这位病人最需要注意的临床问题是什么?,动态血糖检测病例分析-2,MiniMed 2006 北京,动态血糖检测病例分析-2,下一步怎么办? 咨询心理医师 培训家长碳水化合物计算 重调夜间基础率 下载泵数据 提前大剂量时间:餐前,MiniMed 2006 北京,下载泵设置发现基础率减少,动态血糖检测病例分析-2,MiniMed 2006 北京,动态血糖监测带了什么利益?,精细调节基础率以改善血糖状况 帮助教育病人 发现心理咨询的需要 改变饮
14、食习惯 提供优化泵管理的信息 1,2 和 5,动态血糖检测病例分析-2,MiniMed 2006 北京,18 岁，女 1型糖尿病，病程: 9年 现在治疗: 泵治疗进行了4个月 A1C: 8.1% 体重增加 (Body Mass Index = 28.3) 不愿让同伴知道糖尿病 怀疑饮食不规律,动态血糖检测病例分析-3,MiniMed 2006 北京,Meal,动态血糖检测病例分析-3,观察夜间时段,Step 1,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,MiniMed 2006 北京,Look at pre-prandial period,Step 2,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,动态血糖检
15、测病例分析-3,MiniMed 2006 北京,Look at post-prandial period,Step 3,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,动态血糖检测病例分析-3,MiniMed 2006 北京,夜间高血糖 基础率问题 餐前高血糖 餐后高血糖 早餐前低血糖 午餐前高血糖 1, 4 and 5,动态监测发现的主要问题是什么?,动态血糖检测病例分析-3,MiniMed 2006 北京,是什么临床原因导致现状?,社会联系 饮食不规律 基础率不足 糖尿病知识缺乏 技术问题,动态血糖检测病例分析-3,MiniMed 2006 北京,临床采取行动: 咨询心理健康专家 改变夜间基础率 碳水化合物计算并餐后检查血糖 经常体育锻炼以维持体重 2周内血糖监测 经常咨询医生,动态血糖检测病例分析-3,MiniMed 2006 北京,此患者自动态监测得到的利益是什么? 优化泵治疗的信息 突出病人教育的需要 餐前基础率需要调整 佩带CGMS 使患者与同伴交往跟自由,动态血糖检测病例分析-3,MiniMed 2006 北京,陈XX 年龄: 18 岁 1型糖尿病，病
