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1、尿崩症的诊治进展,内分泌科 金健,2017年1月12日,定义,尿崩症（DI）是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多种病变引起肾脏对AVP敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征。前者为中枢性尿崩症（CDI），后者为肾性尿崩症（NDI）。尿崩症常见于青壮年，男女之比为2：1，遗传性NDI多见于儿童。,分类,下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性 肾脏对AVP反应缺陷:肾性 临床综合征 主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿,AVP的结构和合成,精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084 AVP-NPII:信
2、号肽、AVP序列、神经垂体素转 运蛋白II序列、残基多肽(39a),AVP的结构和合成,下丘脑视上核,室旁核 AVP-NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量,血渗透压感受器 释放入血,AVP受体,G蛋白偶联受体, 加压素/催产素受体家族成员 V1aR:血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管调节体内水代谢 基因突变致肾性尿崩症,AVP的作用,调节体内水代谢，维持水平衡 促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉 失血和失水时 催产、排乳作用（微弱） 直接促进ACTH释放 其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解,AVP的作用
3、,调节体内水代谢,维持水平衡 AVP远曲小管和集合管AVPR结合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达水份重吸收,AVP 分泌的调节,血浆渗透压感受器（主要） 血钠浓度？ 血浆渗透压295mOsm,AVP分泌达最大值 容量感受器（血容量剧烈变化时） 化学感受器（颈动脉体）Po2,Pco2促进AVP释放,中枢性尿崩症的病因和发病机理,血浆渗透压感受器敏感性受损 下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP或异常 轴突通路或垂体后叶受损,原发性：占1/21/3：神经元数目减少， AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体 继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性 疾病、自身免疫性疾病 遗传性：可能
4、为渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码AVP-NP基因突变 Wolfram综合征,垂体手术后:半数出现尿崩, 多一过性, 3-7天恢复,肾性尿崩症的病因和发病机理,肾脏对AVP反应的各环节损害 AVP受体缺陷(基因突变) 酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少 钙在肾沉积,遗传性：X 连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%) 常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%) 继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质 紊乱,妊娠期尿崩症,妊娠中期开始,分娩后终止 可能原因 肾小管对AVP敏感性下降 肾脏产生PG增加, 拮抗AVP 胎盘产生AVP酶, AVP代
5、谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症,临床表现,多尿：2.520L/24h 烦渴，多饮：饮水量520L/24h 部份病人失水征，高钠血症 部份病人水中毒 原发病的临床表现 20y前发病多伴生长发育迟缓, 不同程度垂体前叶功能,辅助检查,尿比重： 多1.005， 部份达1.010 血渗透压正常或增高 尿渗透压降低:300mOsm/kgH2O 高渗盐水试验: 3%盐水0.1ml/kg/min滴注,辅助检查,禁水加压素试验 原理: 正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明显减少,尿渗透压不, 血渗透压可升高对加压素有反应,辅
6、助检查,禁水加压素试验 肾性尿崩症:禁水血容量对AVP反应不 足尿量不明显减少,尿渗透压不, 血渗透压可升高对加压素无反应,辅助检查,禁水加压素试验 方法: 先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测:体重,血压, 尿比重, 血尿渗透压 每12h检测体重,血压, 尿比重, 尿渗透压 1次, 最长维持18h 至:血压明显, 或体重3%, 或有明显 精神症状, 或至“平台期” 检测所有指标后,加压素5U皮下注射,1h后 再测所有指标,辅助检查,禁水加压素试验 注意事项: 与病人充分沟通, 取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时,注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未
7、排嗜铬瘤者禁用,辅助检查,禁水加压素试验 结果分析: 正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高, 血渗 透压不变, 可耐受18h, 注射加压素后 尿渗透压不变 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症: 血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压血渗透压 注射加压素后尿渗透压50%,辅助检查,禁水加压素试验 结果分析: 部份性中枢性尿崩症: 血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压/血渗透压1,1.5 注射加压素后尿渗透压950% 肾性尿崩症: 禁水反应与中枢性相同 注射加压素后尿渗透压9%,辅助检查,DDAVP治疗试验 24ug, 皮下注射,12h一次, 共2d,无烦渴和多尿
8、, 且无水中毒9:1可能为中枢性 无多尿仍烦渴,且水中毒20:1可能精神性烦渴 无反应肾性尿崩症,辅助检查,血AVP检测 影像学检查 蝶鞍X光检查 垂体CT或MRI(诊断价值更高) 垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变 其它检查:电解质、肾功能、激素 眼底检查,鉴别诊断,高渗性多尿: 糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、 肾上腺皮质功能减退 低渗性多尿: 肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、 肾性尿崩症、精神性烦渴,诊断思路,多尿 尿比重 高渗性多尿 低渗性多尿 糖尿病等 测尿量、 禁水加压素试验 正常、中枢性、 肾性 影像学检查(病因鉴别),治疗,中枢性尿崩症 病因治疗 替代治疗 垂体后
9、叶素水剂:皮下， 5-10U/次， bid 或tid， 适用于暂时性 长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml 从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1 周 过量、感染,治疗,1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP) 人工合成加压素类似物 N端半胱氨酸脱氨基抗氨基肽酶分解半衰期3倍 第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用 抗利尿作用， 几乎无加压作用,治疗,目前治疗中枢性尿崩症首选 口服剂型(弥凝):0.10.4mg/d 鼻喷雾剂:1020Ug/bid 肌注或静注:14Ug/bid 注意:监测出入量,每天有约2h稀释尿,治疗,口服药物:用于部份性中枢性尿崩症 氢氯噻嗪:利钠利水，血容量
10、刺激AVP分泌， 肾小球滤过率减少 2550mg， bid 限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类 氯磺丙脲:增加远曲小管cAMP形成， 促AVP释放 对肾性尿崩症无效 0.1250.25g、 qdbid 低血糖、白细胞减少、 肝损害、水中毒,治疗,安妥明:刺激AVP释放， 或延缓降解 0.50.75，tid 肝损害、肌炎、 胃肠反应 卡马西平:刺激AVP 释放 0.1mg，tid 头痛、胃肠道反应、肝损害、 白细胞减少,治疗,肾性尿崩症 去除原因:停药，纠正电解质紊乱 药物:噻嗪类 消炎痛:减少肾血流量和近端小管对水和 电解质的重吸收， 抑制PG合成酶 2550mg， tid 阿米托利:肾浓缩功
11、能增强， 减少尿量 1020mg/d，分次服,治疗,肾性尿崩症 吲哒帕胺:类似HCT 2.55mg， qdbid 监测血钾 锂盐所致肾性尿崩症: 阿米托利+HCT 消炎痛+DDAVP,治疗,精神性烦渴:睡前少量DDAVP 妊娠期尿崩:DDAVP 基因疗法 动物实验证明对中枢性尿崩症有效 行为疗法 对下丘脑受损后尿崩症并渴感受损病人,部份中枢性病人: MRI有异常:垂体柄增粗、小结节等 但临床尚不能明确病因 儿童特发性中枢性尿崩症 定期随访,中医诊治,尿崩症的病因有内因和外因两方面。内因为禀赋阴虚或阳虚体质，外因有情志失调、饮食偏嗜、劳欲过度、外伤及手术创伤等。总之，不外肺、胃、肾等脏腑损伤，水
12、津输布失常，从而致病。素体阴虚，情志失调，饮食偏嗜辛辣香燥之品，致火热内扰，心肝胃火熏蒸，而使肺燥津伤。肺阴亏耗，水津不能敷布测烦渴多饮以自救。肺燥金枯，金水不能相生，有开无合，关门不固则饮一按一。或因中焦虚寒，运化失常，致津液气化不利，水津不能上承，降而不升，则口于多饮、多尿。此外，尚有劳欲过度伤及肾阴者，或外伤、手术创伤致使元神受损，肾气受戕，津液不能气化、固摄，直趋膀胱而多尿，进而口渴喜饮。病程迁延不已，每使精气耗损，阴损及阳，而致气阴两虚及阴阳两虚之证。,辨证论治,1.津液亏虚证：益气生津。生脉散加生地、葛根、乌梅等。 2肾阴虚证：滋补肾阴、固脬止尿。左归饮加芡实、龙骨、牡蛎。 3肾阳虚证：温补肾阳、固脬止尿。菟丝子丸加减。 4、肾气不固证：补肾固涩。桑螵蛸散加减。,5、气阴两虚型： 治宜益气养阴，清热生津，从生脉散、竹叶石膏汤化裁。 6、肺胃阴虚型： 治宜清肺养胃，止渴生津，用白虎加人参汤加味。 7、阴阳俱虚型： 对偏肾阴虚者用六味地黄汤加减，肾阳虚者用金匮肾气丸加减。,问题,1.尿崩症的定义及分类。 2.尿崩症的主要临床表现。 3.尿崩症的西医诊断标准。 4.尿崩症的西医治疗方法。 5.尿崩症的中医辨证论治。,谢谢 !,
