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1、自我介绍,王彦辉，男，47岁，脊柱外科医生； 1990年毕业于河北医科大学，带着满腔热血来到北京，努力工作23年，有了一定的临床经验； 业余爱好：冬泳、网络斗地主； 工作经历：潞河医院中国康复中心骨伤医院潞河医院，圆满了。,取得的成绩,有一个儿子和一个女儿； 有1-2个能交心的朋友； 发表了N 篇医学论文（核心期刊）； 编了2部书； 称号：首都“五一”劳动奖章、通州区科技带头人、通州区“百颗星”之创新之星、通州科技三等奖、通州卫生系统优秀管理人才、通州区优秀共产党员,联系方式,脊柱外科：010-69543901转2041或2045 13911182588 邮箱：,颈肩痛和腰腿痛 Neck an
2、d Shoulder pain Lumbocrural pain,首都医科大学潞河教学医院 脊柱外科 王彦辉,人类的进化拓宽了我们视野、创造了灵巧的手，但也给我们的脊柱带来了许多的问题：颈肩痛和腰腿痛,第一节 颈肩痛,重点掌握,颈肩痛的常见的疾病 颈椎病的分型 神经根型颈椎病的临床表现 颈椎病的临床诊断思路 阅片技巧,CASE,患者田某，女，56岁，颈肩痛伴有右上肢串麻6个月，加重1周入院。痛、麻自颈部放射至右上肢、手指（示中指），与颈椎活动有关，劳累后加重，休息和服用非甾类抗炎药物缓解，近一周来上述症状明显加重，且口服抗炎止痛药物不缓解。 查体：颈椎活动可，颈5-6棘突处叩击痛（+），压头试
3、验 (Spurling) （+），右侧肱二头肌、伸腕肌肌力级，肘关节外侧皮肤痛觉减退，肱二头肌反射减弱，Hoffmann（-）。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,问题？,Diagnosis? Examination? Treatment?,复习 颈椎的应用解剖,颈椎与其他脊椎不同点,寰、枢椎较特殊； 颈椎横突有横突孔，椎动脉通过进入颅底; 颈椎之间的连接有以下特点： 椎体间有五侧关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节 项韧带有对抗颈椎前屈作用。项韧带钙化提示相应节段颈椎不稳定,颈椎与其他脊椎不同点,与颈椎有关的神经结构较复杂 1. C1脊神经前支组成颈从（C2后支发出的枕大神
4、经与临床关系较大，当受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常） 2.C5T1脊神经前支组成臂丛； 3.颈部交感神经受到刺激可表现出多器官、多系统症状和体症。,颈椎解剖相关的几个问题： 5？ 6？ 7？ 8？,颈椎解剖相关的几个问题： 5椎间盘 6椎体 7椎骨 8神经根,肩部解剖相关的知识： 肩部表皮与深层肌肉组织的神经支配不是一个平面： 表层C3、4 深层C5、6 肩袖？,肩袖,岗上肌 岗下肌 肩胛下肌 小圆肌,颈肩痛的定义,是指颈、肩、肩胛骨等处疼痛，有时伴有一侧或双侧上肢痛、颈神经、脊髓损害症状。,病因,创伤：骨折/ 脱位、椎间盘突出、臂丛神经损伤、肩袖 损伤、棘上/ 棘间韧带 炎症：结
5、核、骨髓炎、AS、RA 、筋膜炎、神经炎、脊髓炎、肩周炎 退变：椎后小关节病、颈椎管狭窄、椎后骨赘、黄韧带肥厚、OPLL、肩关节骨性关节炎、骨质疏松 畸形：枕颈部畸形、脊柱裂脊膜膨出、血管畸形、神经根畸形 肿瘤：血管瘤、转移瘤、椎管内占位、脊索瘤、骨髓瘤、骨巨细胞瘤,常见疾病,1.“落枕”； 2.颈肌劳损（长期伏案）； 3.臂丛神经损伤； 4.肩袖损伤； 5.颈椎病； 6.颈椎管狭窄； 7.颈椎管占位。,重点内容,颈椎病(Cervical spondylosis),颈椎病从词义上看是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前国际较统一的看法是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所
6、致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征,病因病理,颈椎间盘退行性变 损伤 颈椎先天性椎管狭窄 矢状径13mm（正常14-16mm） 后纵韧带骨化（OPLL）,局部性颈椎病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感神经型颈椎病 混合型颈椎病,临床分型,神经根型颈椎病,临床特点： 发病率最高（50-60%） 放射性痛麻：颈、肩痛部及上肢、手 浅感觉减退：皮肤的定位性 上肢关键肌肌力下降（5块肌肉）,感觉平面,C2枕骨粗隆 C3锁骨上窝 C4肩锁关节 C5肘关节外侧 C6拇指近节背侧 C7中指近节背侧 C8小指近节背侧 T1肘关节内侧,上肢关键肌,C5肱二头肌 C6桡侧伸腕肌 C7肱
7、三头肌 C8中指屈指伸肌 T1小指外展肌,神经根型颈椎病,腱反射：肱二、三头肌反射减弱 Hoffmann（-） 臂丛神经牵拉试验（Eaton） （+） 压头试验 (Spurling) （+）,神经根型颈椎病,影像学检查表现,诊断,病史（症状） 体检（体征） 辅助检查 X-ray CT MRI EMP SEP,鉴别诊断？,肩周炎,临床特点 好发在50岁； 肩部疼痛，与动作、姿势有明显关系：不能梳头、洗面、扣腰带； 伴肩关节活动受限：外展、后伸内旋； 肩关节周围压痛点：肱二、三头肌肌腱； 病程长者可见冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化,肘管综合症,因肘外翻、骨折、肘关节类风湿关节炎等原因导致尺神经慢性损 手
8、尺侧半感觉异常； 手部小鱼际肌、骨间肌萎缩； 爪形手； 夹纸试验阳性； Tinel征（+）,胸廓出口综合症,前斜角肌、肩锁及肋锁等处由于先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤等压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状； 使斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状 X线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。锁骨下血管造影有且于诊断。,肌萎缩型侧索硬化症,一种原因不明的运动神经元疾病，表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部 与颈椎病不同点为：对称发病；感觉正常；无神经根性疼痛,治疗？ 非手术治疗 手术治疗,非手术
9、治疗,牵引； 颈托和围领； 推拿按摩； 理疗 ； 自我保健疗法； 药物治疗。,自我预防保健,在工作及生活中改变姿势，避免长时间低头； 避免枕高枕头，以颈枕代替枕头； 加强项背肌功能锻炼，运动以游泳为宜,手术治疗,经非手术治疗无效，或反复发作者，或症状进行性加重者 前路 后路 前-后路联合,前路椎间盘切除（融合或非融合）,后路椎管扩大成型术 （椎板单开门术）,后路椎管扩大成型术 （椎板双开门术）,总结,颈肩痛的定义 颈椎病的临床表现 颈椎的解剖 鉴别诊断 治疗原则,思考题,1. 颈椎病的诊断思路； 2.颈椎病的阅片技巧； 3.相关的鉴别诊断：颈部急慢性损伤的临床表现。,选择题,颈椎有几个椎体：
10、A.5 B.6 C.7 D.8 E.9 颈神经有几对： A.5 B.6 C.7 D.8 E.9 神经根型颈椎病的体征： A.Hoffmann(+) B.Spurling(+) C.Babinski(+) D.Oppenheim(+) E.Horner(+),诊断神经根型颈椎病最有价值的检查： A.X-ray B.CT C.MRI D.MEP E.LEP 肘关节外侧痛觉减退示损伤感觉平面： A.C3 B.C4 C. C5 D. C6 E. C7 中指屈指伸肌代表神经平面： A.C5 B.C6 C. C7 D. C8 E. T1 肘管综合征是指哪个神经卡压： A.正中神经 B.桡神经 C. 腋神经
11、 D. 尺神经 E. 肌皮神经,第一节结束 谢谢你的聆听！,第二节 腰腿痛,重点掌握,腰肌劳损的诊治 腰椎间盘突出的临床表现和鉴别诊断 神经定位,姿势与腰椎间盘负荷的关系,坐位前屈或前屈负重是导致腰椎退变或损伤的主要的不良姿势,腰腿痛定义,腰腿痛是指腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛和马尾神经的症状,病因,损伤 劳损 退变 感染 无菌性炎症 畸形 肿瘤,常见的疾病,腰肌劳损 腰背筋膜炎 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰椎滑脱症 腰椎结核 腰椎转移瘤 腰椎骨折,CASE,患者宋某，男，49岁，主因抬重物后腰腿痛7 天收入院。腰腿痛自下腰区沿右侧大腿后侧向小腿后外侧至足背部放射
12、，同时伴有麻木，活动受限。查体所见：跛行，腰椎向左侧弯曲，叩击痛 （+），且向右下肢放射，右侧伸拇长肌肌力级，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射减弱，Babinski征（-），直腿抬高试验（+）40，会阴部痛觉右侧减退，缩肛反射正常。,术前影像学检查,术后影像学检查,问题？,Diagnosis? Examination? Treatment?,腰椎间盘突出症 lumber intervertebral disc herniation LDH,椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或者压迫神经根或马尾神经所表现的一种综合征。以L4/5、L5/S1发病率最高，约占90%96%,腰椎的应用解剖,脊柱依靠椎
13、间盘、关节突关节、前纵、后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带等将各脊椎连接而成。 腰椎有静、 动态两种稳定系统。以上结构为静态稳定，椎旁的肌肉系统构成了动态稳定系统。因此，脊柱是一个三维的、动静结合的运动装置，也是比较容易出现退变的器官之一。,椎间盘的组成,1.软骨板连接于椎体与椎间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。 2.髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。髓核含水量约80，并有丰富的蛋白多糖，故具弹性和膨胀性。 3.纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约12层。 4.血供：仅纤维环表层有细小血管供应及
14、窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后不能自行修复,病 因,椎间盘退变 损伤（累及损伤）,分 型,膨出 突出 脱出 游离 Schmorl结节,腰痛,发生率约91%，由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部疼痛，有时可影响臀部,主要症 状,坐骨神经痛（腿痛）,典型特点是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加重 原因： 化学因素炎性刺激 机械因素受压缺血,主要症 状,马尾神经受压,突向的髓核组织较大压迫马尾神经，出现大、小便障碍及鞍区感觉异常。 这类髓核往往为脱出游离型,主要症 状,体 征,跛行 腰椎
15、侧突 腰椎活动受限 压痛（病变节段） 直腿抬高试验（+） 加强试验（+） 神经系统： 感觉、肌力、反射,关键肌检查,L2髂腰肌 L3股四头肌 L4胫骨前肌 L5伸踇长肌 S1小腿三头肌,感觉平面,L1腹股沟中点 L2大腿前侧中点 L3膝关节内侧 L4内踝 L5足背2、3跖骨间,感觉平面,S1足跟外侧 S2腘窝中点 S3臀横纹中点 S4肛周皮肤,特殊检查,X线片 造影 CT MRI 电生理检查 实验室检查,诊 断,病史、症状、体征，结合X线、CT或者MR检查 强调：仅仅有影象学表现而无临床表现，不应该诊断该病,鉴别诊断,与腰痛疾病鉴别 腰肌劳损 棘上、棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合征 创伤骨折
16、椎弓根峡部不连 脊椎滑脱症 腰椎结核 肿瘤 强直性脊柱炎,与腰痛伴坐骨神经痛疾病 神经根及马尾肿瘤 椎管狭窄症,与坐骨神经痛疾病鉴别 梨状肌综合征 坐骨神经炎 坐骨神经损伤 髋关节疾病 下肢动脉血管栓塞,腰肌劳损 （strain of lumbar muscles）,腰部肌及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症,临床表现,无明显诱因的局部疼痛 固定压痛点 骶棘肌痉挛 脊柱后突、侧突 长期坐位、弯腰工作史 休息后疼痛出现，活动后缓解,病因及病理,腰部受力最大 肌肉稳定脊柱 肌肉过度负荷,治疗,休息 理疗 训练腰背肌 改变工作习惯（坐姿） 药物 局封,棘上、棘间韧带损伤,长期弯腰工作 棘上、棘间韧带产生小的撕裂、出血及渗出 暴力产生的韧带 损伤
