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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】全科医生响石潭手足口病应急预案手足口病是由多种人肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoRA16），肠道病毒71型(EV71)多见）引起的一种儿童常见急性传染病，全年均可发病，一般以5-7月为发病高峰，多发生于学龄前儿童，以5岁以下，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为发热和手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿、心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，通常以大病后1周内传染性最强；主要通过消化道
2、、呼吸道和密切接触等途径传播。一、临床表现该病潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。（一）普通病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例无发热，仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。1神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；
3、危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。二、实验室检查（一）血常规普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。（三）脑脊液检查神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（四）病原
4、学检查肠道病毒（CoRA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。（五）血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoRA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。三、物理学检查（一）胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。（二）磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）超声心动图左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。（五）心电图无特异性改变。可见窦
5、性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。四、诊断标准（一）临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部R线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。（二）实验室确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1自咽试子或咽喉洗液、粪便或肛试子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织
6、标本中分离到人肠道病毒（包括CoRA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2自咽试子或咽喉洗液、粪便或肛试子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离出肠道病毒（指包括EV71、CoRA1等有明确证据表明可引起手足口病的人肠道病毒）。3血清标本人肠道病毒型特异性中和抗体滴度=1：256，或急性期与恢复期血清肠道病毒的特异性中和抗体有4倍或以上的升高。五、鉴别诊断（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。（二）重症病例：1与
7、其它中枢神经系统感染鉴别（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。2与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。3循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。六、重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内
8、发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压或低血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告（24小时内行网络直报或报传染病报告卡）。（二）传染源管理时限为自患儿被发现起至症状消失后1周。（三）普通病例可门诊治疗（但应
9、家属签字为证，并嘱家庭隔离），并告知患者及家属在病情变化时随诊。（四）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。（五）具备以下情况之一者应住院治疗.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。.呼吸浅促、困难。.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。八、西医治疗因手足口病病情易变，发展快，住院病人均应下病危通知书。（一）普通病例1.一般治
10、疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。（二）重症病例1神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-2
11、0mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.51.0mg/（kgd）。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。2呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。根据血气、R线胸片结果随时调整呼吸机参数。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。（5）头肩抬高15-3
12、0度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。3恢复期治疗（1）避免继发呼吸道等感染。（2）促进各脏器功能恢复。（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。九、中医药治疗手足口病在发病初期表现为发热、咽痛、咳嗽等一系列外感症状,中期表现为疱疹显现以及身热持续、烦躁口渴等里热证候,后期疾病恢复期表现为疱疹渐消、身热渐退、口唇干燥、纳差等一系列阴
13、液耗伤及脾虚证候,因此治疗时宜根据疾病的发展状况,辨证用药。（一）内治方法中医治疗手足口病大致可以分为前驱期、发疹期及恢复期3个阶段,治疗时根据患者不同的临床证候进行辨证拟定处方并随证加减。1.前驱期患者主要症状为发热、微恶风、咳嗽、鼻塞流涕,甚至纳差、恶心、呕吐、泄泻等,舌苔薄白,脉浮数,宜清凉解表,疏散风热,选用银翘散加减治疗。方用:连翘9g、金银花9g、桔梗9g、薄荷9g、竹叶4g、荆芥穗9g、淡豆豉6g、牛蒡子9g、生甘草6g。2.发疹期发疹期临床主要症状为口痛拒食,手足皮肤、口咽部出现大量疱疹,局部瘙痒,伴有发热、烦躁不安、夜寐不宁、尿黄赤,大便干结或便溏,舌红、苔多黄腻,脉滑数。由
14、于患者的病情不同,可分为湿热并重、湿重于热以及热重于湿3种类型,治疗以清热解毒祛湿为主,或兼以透疹外出。2.1疏散风热,托毒外出对于发疹初期,患者仅见少量疱疹,分布稀疏,或伴有表证,病位主要在肺,可以采用疏散风热、透疹外出的方法,佐以清热解毒,使表邪得解,邪有所出,疱疹得消。透疹汤治疗，方用金银花10g、连翘5g、栀子8g、防风8g、蝉蜕6g、紫草8g、桔梗8g、滑石10g、车前子6g。发热咽痛者加柴胡、玄参;口唇干燥加芦根。2.2清热解毒除湿中医认为手足口病乃由湿热疫毒感染所致,因此治宜清热解毒祛湿,野菊花、蒲公英、板蓝根、大青叶等清热解毒药以及茯苓、薏苡仁等祛湿药常作为必用药物。方药组成:
15、卤地菊15g,金银花、板蓝根各12g,蚤休、萆薢各9g,荆芥6g,防风、苍白术各4.5g,黄连、蝉蜕各3g加减，清水煎服,每日12剂。2.3清泄心火手足口病多发于夏季,暑气通于心,此时心火亢盛,临床症状除见手足肌肤、口咽部出现大量疱疹外,伴有夜寐不宁、小便赤黄、舌尖红、脉数等症。因此主张以清泄心火为主要治疗原则,多在导赤散的基础上随证加减。其组方为:芒硝3g(冲服)、大黄5g(后下)、甘草10g、山栀子10g、黄芩10g、连翘15g、竹叶10g、细辛3g、黄连3g、生地黄15g、薄荷10g(后下)。3恢复期由于前期病程中邪热之毒耗伤阴液,而且口咽部的疱疹影响患者的进食,因此在疾病的后期患者以阴伤脾虚为主,症见疱疹渐消,伴有身热渐退、口渴、纳差、舌红少津、脉细数,治疗宜健脾助运,生津养阴为主。可用用陈皮6g、厚朴6g、苍术6g、砂仁(后下)2g、神曲6g、麦门冬9g、芦根9g加减。另外手足口病患者在后期以阴液亏少、脾虚失运为主,沙参麦冬汤、四君子汤等方剂均可以作为恢复期调护方。（二）外治方法除上述内治方法外,对患者疱疹采取外用药物进行局部治疗,尤其是当口唇、咽峡部发生疱疹时,患者疼痛拒食,局部外治更显得尤为
