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1、借助完善的医院AMS优化抗生素合理应用？,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松,AMS：antimicrobial stewardship In healthcare an effective approach to improve use in our hospitals is an organised management program known as antimicrobial stewardship (AMS) ASPs： Antibiotic Stewardship Programs,什么是AMS？,抗生素管理项目 (ASPs),同时使感染治疗及抗生素副作用减少的效果达到
2、最优化 通过提高感染治愈率、减少治疗失败、提高处方正确率来帮助医师提高病人治疗的效果以及保证病人的安全 降低艰难梭菌感染发生率及耐药菌分离率。 节省医院抗菌药物的开支。,http:/www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html,建立高水平的抗生素管理小组 通过行政手段实现抗菌药物专业化、科学 化的管理 制定完善的AMS，实现常态化管理 长期的培训 定期督查,如何做，才能达到目标？,邵逸夫医院抗生素管理小组,业务副院长、医务部领导下的抗生素管理小组：集行政与专业一体的高水平专业队伍 七位临床医师（2位感染病科、
3、1位内科、2位外科、1位急诊、1位ICU） 一位麻醉师 一位质管专家 四位临床药师 一位临床微生物专家 一位感染控制医师 二位感控护士 一位IT专家 一位流行病专家 一位公卫专家,关键：高水平的支撑队伍建设,IT专家和流行病专家,核心：需要规划建设真正的感染病科,抗菌药物管理是一项涉及多学科、多部门的系统工程，就医院层面讲，涉及了管理、感控、感染、药学、临床微生物和护理等科室和部门，医院需要建立很好的管理体系，才能实现抗菌药物临床应用的常态化管理。 感染病科还面临如何正确评价其创造的价值的问题。所以需要从国家角度，对感染病科的定位、能力建设进行重新规划，明确其建设方向；从医院层面，感染病科的建
4、设和发展可能需要的战略远见，不能单纯从现有的经济效益来衡量。,2003年卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知,8,感染科的建设,学科团队人员18人，硕士以上学位有14人，其中博士8人 疑难危重病占37%，发热待查及重症感染占50%以上 3个临床亚专业组，1个细菌耐药机制研究平台 独立的PI实验室，专职的科研队伍 梯队建设合理，学科规模日益扩大,病例,1. 基本情况：患者蒋*，男，54岁。 2.主诉：左肘关节骨折术后4年余，左上肢反复流脓3年半。 3.现病史：患者4年多前因车祸致左肘关节处外伤，出血，活动受限。至云南省XX医院就诊，拍片示“左肘关节骨折”，予以急诊“左肘关节切开复位固
5、定术”。1年后拆除固定钢板后切口愈合良好。3年半前患者左上肢肘部切口出现红肿伴渗出现象，并有局部疼痛。无发热，无其他皮肤脓点等。再至云南省XX医院予以MR检查，考虑骨髓炎，予以抗感染治疗4天（具体不详）后无明显好转。2011年10月患者至解放军XX医院予以利福平3# tid+克拉霉素1# qd治疗3月后该部位皮肤仍有反复破溃流脓。2012年2月患者至解放军XX医院予以清创抗感染（具体不详），但效果欠佳。2012年4月至河北省XX骨病医院服用中药3个月后仍无明显好转，左上臂皮肤多处破溃流脓。患者随后（2012年9月至2013年3月）共三次在XX医院著名骨科前后行7次清创手术，包括左肘关节融合术，
6、期间查肘关节CT可见部分关节骨质破坏。住院期间先后用过头孢硫眯针、邦达针和左氧氟沙星针抗感染治疗，效果欠佳，患者左上肢皮肤破溃流脓现象逐步向颈部方向迁延。半年前患者曾至富阳骨髓炎医院住院3个月，先后2次清创手术并予抗感染（具体不详）治疗和中药治疗，效果不佳。1月前患者至宁波六院住院治疗，创口分泌物培养MSSA。先后予以特治星针、左氧氟沙星等抗感染治疗，仍未见好转。,平板37孵育1天后,组织涂布区域长出少量菌落，经分纯鉴定后为表皮葡萄球菌。,平板放置3天后,血平板,罗氏培养基,组织涂布区域可见黄色大小不一菌落，表面有皱褶，颗粒状。经分纯后，用16S rRNA分子鉴定为 Nocardia bras
7、iliensis （巴西诺卡菌，99%）,病人是否发热？,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,Yes,感染部位？,2015.5成为首批细菌真菌感染诊治培训基地,临床微生物实验室建设,加强人员培训，改善人员结构,患者，高热1个半月，腹腔镜：肝脏淋巴结活检,医院感染管理科建设,抗感染临床药师及抗感染临床药师培训基地建设,卫计委首批临床药师培训基地之一 目前有ICU，肿瘤化疗和抗感染药物三个培训专业，从2006年至今，共28名学员毕业 201
8、1年有了第一位抗感染临床药师，2014年5月成为抗感染临床药师培训基地,20,信息化技术监测抗菌药物使用情况,监测门诊和住院抗菌药物数据 重点监测的清洁手术 全院抗菌药物消耗量排名 各个科室、医生的抗菌药物相关指标 抗菌药物管理离不开信息化技术的支持,21,每季度公布抗菌药物相关数据（IT）,全院各科室门诊就诊处方抗菌药物使用率（IT）,20%,抗菌药物使用量及使用金额的监测（IT）,对全院抗菌药物消耗量和金额进行监测，并可显示使用量排名前三位科室及Attending,抗菌药物分级与权限管理（IT）,PI：Professor Yu Assistant researcher：4 Technici
9、an：3 PhD student：10,研究团队建设,耐药研究平台与临床密切结合,解决了部分超级细菌没有有效治疗方案的难题,研究我国碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌药敏特征基础上，制定新治疗方案:高剂量舒巴坦为基础的联合 研究我国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌耐药机制基础上，指定新治疗方案：头孢吡肟联合阿莫西林/克拉维酸,高专业水平的抗菌药物管理团队的合作,Clinic,Clinical Microbiology Lab Clinical Pharmacist,Specimen,Central Lab,Strain,Guidance,Guidance,Basic research,Infection c
10、ontrol,Data,Surveillance,Sample,怎样才是完善的医院AMS？,领导高度重视、积极参与 有一支高水平、专业化、协作良好的专业团队（支撑体系） 监测、反馈、改进 持续培训 不断干预和评估 。,http:/www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html,邵逸夫医院临床抗菌药物使用与管理实施细则,2004年11月 2006年8月修订 2009年8月第二次修订 2010年12月第三次修订 2011年6月第四次修订 2012年4月第五次修订 2012年6月第六次修订 2012年7月第七次修订
11、2013年8月第八次修订 2014年12月第九次修订 2015年9月第十次修订 2015年12月第十一次修订 2016年3月第十二次修订,邵逸夫医院临床抗菌药物使用与管理（AMS）,抗菌药物临床使用基本原则 医院对抗菌药物临床使用的行政管理措施 抗菌药物临床使用管理目标及监督考核办法 抗菌药物分级管理规定 抗菌药物分级使用权限 胃肠道外抗菌药物医嘱单使用说明 临床药师在抗菌药物使用管理中的职责 内科使用抗菌药物的具体规定 外科围手术期预防应用抗菌药物推荐方案 十一、抗菌药物的联合用药原则 十二、抗菌药物使用病程记录 十三、感染会诊 十四、特殊情况下抗菌药物使用注意事项 十五、抗菌药物临床应用预
12、警机制 十六、抗菌药物遴选和临时采购制度 十七、抗菌药物临床应用监测与评价制度,抗菌药物品种数（处方集）规定,三级综合医院和儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种 妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种 二级综合医院、口腔医院和肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种,抗菌药物品种筛选的科学和专业化,由专业人员组成工作组进行品种筛选 同一类中有主要特点的品种必须入选 如氟喹诺酮类的左氧、环丙、莫西？ 碳青霉烯类的厄他培南、亚胺培能、美罗培能？ 复合制剂的哌酮/舒巴坦等 满足抗菌药物使用多样化、个体化的原则 满足临床患者治疗优化方案的所有需
13、求,抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染 围手术期抗菌药物的预防性应用 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 侵入性诊疗操作患者抗菌药物的预防应用 根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预 防用药提出了建议,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,所有手术分类统计、到Attending组分析,比例=预防使用阿洛西林钠病例数/预防使用抗菌药物总例数,评估：甲状腺手术预防使用阿洛西林钠情况明显改善；2013年基本零使用。,围手术期抗菌药物使用的管理,
14、38,药师审方内容,药名、剂量、频率及给药途径正确性 配伍禁忌 重复治疗 过敏史和潜在的过敏性 药-药、药-食已有或潜在的相互作用 已有现行用药标准的变更 病人的体重及其他病理生理信息 禁忌证 Near Miss 登记制度 围手术期用药审查（授权）,39,围手术期预防用药审查,门诊患者限制静脉输液,严重脱水，但不能经口服途径补液 由于其他各种原因不能经口服途径补液/给药者 严重感染性疾病需经静脉途径给抗生素 需用药物仅能经静脉途径给予者,抗菌药物使用治疗应用管理,经验性用药管理 目标性治疗用药管理,需要指南、规范；需要大量专业培养！,科学和专业的监测和干预,静脉到口服的自动转换 ：在恰当的情况
15、以及药物的吸收性好(如氟喹诺酮、复方新诺明、利奈唑胺等)。 剂量调整 剂量优化 重复用药时自动报警 自动停止具有时效性的医嘱 科学和专业的决策 检测并防止药物相互作用,http:/www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html,科学监管：某季度全院各科室 抗菌药物使用强度,40DDDs,住院患者抗菌药物使用强度排名前三的科室为：耳鼻喉科、危重医学、呼吸内科。,住院患者抗菌药物使用强度较高科室 6-8月与9-11月对比图,与 6-8月相比， 9-11月所有住院患者抗菌药物使用强度较高科室的DDDs均有所下降。（I
16、CU由于6-8月重复统计问题无法计算精确）,抗菌药物使用治疗应用管理,病例抽查分析 感染病例讨论,定期多重耐药菌的院内研讨会,感染科联合ICU、脑外科、细菌室、院感科召开院内研讨会 院感科联合重点科室加强消毒隔离 医务人员做好手卫生,细菌感染的病人：尽管均是细菌感染？ 看似相同，其实不同,感染部位不一样 病原菌不一样 耐药性不一样 病人的状态不一样,抗菌药物处方集须满足个体化治疗的要求,特殊使用级抗菌药物的管理,49,关注 送检率 使用率 使用强度 消耗量 处方权限,感染科年院内会诊,增长28%,增长19%,增长9%,增长44%,增长9%,增长17%,药品占业务收入比重（%）,抗生素比例（%）,抗菌药物管理专业化如何实施？,第一，短时间内，还要采取行政干预的手段，继续加强抗菌药物临床应用管理 第二，长期看来，需要建立抗
