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1、变应性真菌性鼻窦炎的影像表现,北京同仁医院医学影像中心 陶建华,真菌性鼻窦炎的分型,早期笼统分为侵袭和非侵袭性两种 近期多分为四种类型： 真菌球 变应性真菌性鼻窦炎 急性暴发性真菌性鼻窦炎 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎,真菌球曲霉菌 变应性真菌性鼻窦炎曲霉菌和暗色孢菌属 急性暴发性真菌性鼻窦炎曲霉菌 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎毛霉菌,病 原 菌,变应性真菌性鼻窦炎 （allergic fungal sinusitis）,II型真菌性鼻窦炎,概 述,最晚认识一种类型 较常见，占慢性鼻窦炎7%（国外文献） （国内）实际诊断率低！原因，认识不 足，仅送粘膜组织，窦腔分泌物送检的少,男女发病率近似,目的,收集手
2、术和病理证实的30例变应性真菌性 鼻窦炎的影像表现 旨在探讨其影像学特征和影像学检查在诊断该疾病中的参考价值。,方法,男20例，女10例，15岁61岁，38岁 CT横断位和冠状位检查，骨窗软组织窗 其中4例经副鼻窦MRI检查,结果临床症状,20例有过敏史，8例有哮喘史 30例中均有不同程度的鼻塞，流涕，其中流清涕4例，褐色脓粘涕26例，22例嗅觉减低 12例鼻痒、打喷嚏过敏性鼻炎症状 8例出现不同程度眼球运动受限 25例伴有不同程度单发和多发的鼻息肉 12例曾行鼻息肉手术,结果 影像分析,累及额窦18例，筛窦20例，上颌窦26例，蝶窦10例。其中累及半组副鼻窦占12例，全组副鼻窦9例。 窦腔呈
3、膨胀性改变20例，额窦和筛窦多见 窦壁骨质增厚硬化、窦腔变小10例，以上颌窦后外壁和蝶窦外侧壁多见 窦壁骨质吸收破坏占9例，以上颌窦内壁和蝶窦前壁开口处最多见 窦壁骨质变薄吸收占11例，眼眶内壁9例，眶上壁2例，前颅窝底（筛凹处）2例 22例CT软组织窗可见特征性条片状沿窦壁走行的高密度伴外周低密度软组织影。 4例MRI可见较有特征性的条片状长T1短T2无强化的低信号,右侧筛窦AFS,左半组变应性真菌性鼻窦炎,右侧上颌窦病变,全组AFS,骨质硬化,骨质硬化,骨质破坏和硬化并存,骨质破坏和硬化并存,骨质破坏和硬化并存,眼眶受累1：右侧眼球内转受限,眼眶受累2： 双眼胀痛，眼球运动障碍,眼眶受累3
4、：,侵犯眼眶和中颅窝,双侧额窦下壁和筛骨纸板骨质不完整，侵及眼眶,术后复发,术前,术后两年后复发,术后复发,左半组变应性真菌性鼻窦炎,低信号的真菌病变不强化，强化的是炎症,左侧上颌窦AFS,左侧半组AFS,讨论对的认识, 为免疫性而非感染性疾病 是真菌作为抗原刺激机体产生 和 介导的型或型变态反应 多发生于有过敏体质的个体， 真菌特异 性血清、 明显升高， 治疗后又显著下降 真菌抗原皮肤试验呈阳性反应 病理学检查分泌物中可见大量的变应性粘蛋白， 内含大量嗜酸性粒细胞及真菌菌丝,讨论发病机制,有过敏性体质的个体接触真菌抗原 导致 介导的炎症反应， 嗜酸性粒细胞释放炎性介质组织黏膜水肿 窦口阻塞
5、窦腔黏液积聚， 真菌进一步大量繁殖， 抗原刺激增加， 形成恶性循环窦腔内出现特征性变应性粘蛋白，其内含有大量嗜酸性粒细胞和真菌菌丝，鼻腔或鼻窦息肉形成,讨论暂行的诊断标准,多发于具有特异性体质的青少年 伴有单侧或双侧鼻息肉 血清总 及特异性 升高 皮肤变应原皮试验：提示 一种或多种真菌阳性， 分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多 典型CT表现 组织病理学： 分泌物内可见大量变应性粘蛋白和夏科 莱登晶体，其内含有大量嗜酸性粒细胞和真菌菌丝可见。 真菌不侵入黏膜及骨质,目前存在的疑问,究竟真菌在该病中所起的作用？ 有些患者，真菌皮试（），但是并没有AFS 在非AFS的慢性鼻窦炎患者中，鼻腔和鼻窦分泌物中，同
6、样有真菌的存在,讨论检查方法评价,CT：是变应性真菌性鼻窦炎首选的影像检查 软组织窗显示窦腔内条片状沿窦壁走行的高密度是变应 性真菌性鼻窦炎的特征性表现 骨窗显示窦壁骨质的硬化、变薄吸收很有意义 增强 易将病灶本身的高密度影误认为增强扫描所致 MRI：侵犯鼻外结构时，可作为补充检查方法 对于明确病变周围侵犯有一定意义,讨论影像学特征,半组或全组鼻窦发病，伴有鼻息肉 CT：窦腔膨胀，沿窦腔走行的高密度影，骨质变形、吸收为主 MRI：T1WI低或等信号，T2WI低或无信号，不强化 侵犯邻近结构：眼眶、前颅窝等,讨论治 疗,手术：是首选的治疗措施 但是复发率较高 目的： 清除鼻窦的变应性粘蛋白及真菌
7、组织，尽 可能保留鼻窦黏膜 切除息肉， 改善鼻窦的通气和引流,鉴别诊断,与其他三型真菌性鼻窦炎鉴别 发生于单个窦腔主要与真菌球鉴别 肿瘤或瘤样病变,真菌球,真菌球的MRI表现,由疏松的真菌团块伴渗出的脓液组成 疏松的真菌团块在T1WI和T2WI 多呈较低信 号或混杂信号 脓液含蛋白丰富，在T1WI多呈高信号，T2WI 多呈低信号 增强：疏松的真菌团块和渗出的脓液不强化， 增厚的粘膜强化,左上颌窦真菌球,右蝶窦真菌球,蝶窦真菌球增强,（五） 翼腭窝 pterygopalatine fossa (PPF) HRCT表现,翼腭窝解剖基础,PPF为上颌骨、蝶骨翼突、硬腭之间的狭长间隙，位置深在，解剖结
8、构复杂 PPF借9个通道与头颈部的腔隙相通，这些部位的病变可沿PPF的通道向与之相联系的腔隙蔓延,PPF内容物,大体分为前后两部 前部主要为血管成分，即上颌动脉的翼腭窝段，共有7个分支 后部主要为神经成分，包括上颌神经的翼腭窝段和翼腭神经节的节前和节后神经纤维,翼腭窝及其通道的临床意义,是头颈部恶性肿瘤和炎症沿神经周围间隙蔓延的一条隐匿又重要的转移途径，腺样囊腺癌，鼻咽癌 由于神经纤维具有抵抗性,可能早期并不出现临床症状 影像学检查对于决定手术和放疗范围尤为重要 CT：骨管扩大和破坏 MRI：管道内脂肪间隙消失，软组织肿块形成，增强后异常强化,PPF通道,研 究 设 备,GE LightSpe
9、ed 16排螺旋CT扫描仪 AW 4.2工作站,扫描基线：与硬腭平行 扫描范围：自额窦上缘至上颌骨牙槽突下缘 扫描参数: 扫描层厚 0.625 cm 螺距 0.562 FOV 18cmX18cm 矩阵 512X512 骨算法成像 W/C 000/00Hu,扫描方法,重建方法MPR,圆 孔,走行上颌神经和动脉,斜行向上,斜行向下,接近平行,斜矢状面:圆孔单侧走行,呈外八字,呈内八字,横断面：双侧圆孔走行,冠状面：与蝶窦外下壁关系,未突入蝶窦内,小于1 /2的管壁突入蝶窦内,2/3的管壁突入蝶窦内,翼 管,走行翼管神经和血管PPF蝶腭孔鼻腔 翼管神经由岩浅大神经来自颈内动脉周围的的交感神经岩深神经
10、（舌咽神经） 其中的副交感成分是支配鼻腔、鼻咽部粘 膜和泪腺的主要植物神经,斜矢状面 . . 翼管单侧走行,斜行向下,斜行向上,走行弯曲,走行平行 上壁局限性隆起,外八字,平行,横断面：双侧翼管走行,突入蝶窦腔内,冠状面：翼管与蝶窦下壁关系,骑跨于蝶窦下壁,位于蝶骨骨质内,蝶 腭 孔,内走行蝶腭动脉和神经,蝶 腭 孔,腭 大 小 管,腭鞘管和犁鞘管,又称为腭鞘沟管和犁鞘沟管 PPF通向鼻咽顶壁的两条细小通道 腭鞘管位于犁鞘管的外下侧,腭鞘管,解剖：由腭骨的蝶突和蝶骨鞘突围成， 下壁常常缺失 成分：上颌动脉咽支和翼腭神经节的分支 临床意义：鼻出血； 鼻咽癌的转移途径,鼻咽顶壁冠状面 腭鞘管 左侧
11、管壁不完整；右侧管壁完整,横断面 腭鞘管 自前外向后内走行,腭 鞘 管 观 测 结 果,60例，120侧均显示 69侧管壁不完整，57% 51侧管壁完整，43 最大径：0.88 0.04 mm,解剖：为内侧犁鞘沟自起始处或向后走行分出 蝶骨翼状突鞘突和犁骨翼的侧面围成 成分：几百微米的动脉和神经 观测结果：仅将管壁完整者定义为显示 临床意义：有待于进一步研究,犁鞘管,腭鞘管位于犁鞘管外下侧，关系恒定。 翼管位于二者外侧，但上下关系因蝶窦气化不同而变化,鼻咽顶壁横断面,鼻咽顶壁冠状面,犁 鞘 管 观 测 结 果,冠状面 60例，120侧中，将管壁完整者记做显示 68侧未显示，57% 52侧显示，43 管腔最大径：在管壁完整例数中测量,鼻咽癌转移 沿眶上裂、蝶腭孔、圆孔、翼管、腭鞘管、梨鞘管转移,谢 谢,
