肿瘤营养疗法

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1、肿瘤营养疗法 石汉平 FACS Journal Of Nutritional Oncology 肿瘤代谢与营养电子杂志 中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,现实挑战,中美肿瘤治疗费用及生存率,40-80%肿瘤患者存在营养不良，20%肿瘤患者直接死于营养不良； 1.5万例肿瘤患者的研究：我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良，71%患者没有得到营养支持，29%得到营养支持患者中59%营养支持不规范； 我国三等甲级教学医院医务人员肿瘤营养知识及格率只有35%，优秀率仅12%； 欧美发达国家肠内营养的使用比例为8090%，我国相反，肠外营养却占80

2、-90%。,营养不良不仅导致患者治疗耐受力下降、治疗效果下降、生活质量下降、生存时间缩短、并发症增加，而且给患者家庭、单位、国家带来了巨大的社会经济负担。 英国每年营养不良花费高达73亿英镑，约占全国总医疗费用10%。 美国每年由于营养不良导致的住院时间延长单项花费高达180亿美元。,营养支持显著提高肿瘤治疗效果，而且大量节省医疗费用。 荷兰营养不良患者每人每年额外花费1万欧元，而营养支持单项可以为整个国家节省18.9%医疗费用。 美国4千万住院患者研究发现，营养支持缩短了21%住院时间，节省了22%住院费用。 在加拿大，营养治疗已经上升为国家重大战略，被列为疾病的一线治疗。 国外报告EN费用

3、（18美元/d）远远低于PN（102美元/d）。,肿瘤营养疗法,肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。 营养疗法是在营养支持（nutrition support）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。,石汉平. 中国肿瘤临床. 2014;41(18):

4、1141-5,营养不良的三级诊断 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,营养诊断,营养不良的三级诊断及其干预流程图,营养不良的四维度分析 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,营养干预,目的 CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。 基本要求 是满足90%液体目标需求、70%（70%90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求，即要求四达标； 最高目标 是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。,营养干预的时机,路径,抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（

5、含ONS及管饲）及PN，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求35天时，应该选择上一阶梯。,TPN,PEN+PPN,TEN（口服及管饲）,饮食ONS,饮食营养教育,营养干预五阶梯疗法 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,限糖：控制能量供给 高脂：生酮疗法 缺失：蛋氨酸，胱氨酸等 替换：同型半胱氨酸替换蛋氨酸，胍氨酸替换精氨酸等 增补：活性代谢物（-KG等）， 维生素C，维生素B1，尼克酸等 限炎：增加-3脂肪酸和植物性鞘脂等 ,代谢调节治疗,疗效评价,营养干预的临床效果出现较慢，建议以4周为一个疗程。营养疗法是一种整体治疗，所以疗效评价也应该是整

6、体的，包括如下10个方面： 1. 摄食情况 2. 实验室（生物化学）检查 3. 能耗水平（代谢率） 4. 人体学测量 5. 人体成分分析 6. 体能评价 7. 心理评价 8. 生活质量评价 9. 病灶（体积及代谢活性）评价 10. 生存时间,不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为3类： 快速反应参数：如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等，每周检测1-2次。 中速反应参数：如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每4-12周复查一次。 慢速反应参数：生存时间，每年评估一次。 所有严重营养不

7、良患者出院后均应该定期（至少每3个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。,40 30 20 10 0,50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150,无肿瘤患者,肿瘤患者,患者数量（%）,REE（%）,热量,代谢率 1.120.14（110%） n=295,Knox LS, et al. Ann Surg. 1983;197(2):152-62.,Lieffers JR, et al. Am J Clin Nutr. 2009;89(4):1173-9.,肝脏,骨骼肌,脂肪组织,距离死亡时间（天）,每百天组织重量变化率（%）,Edn E, et al. Can

8、cer Res. 1984; 44, 17181724,Saleh AD, et al. Cell Cycle. 2013 ;12(12):1955-63.,肿瘤体积,肿瘤体积,葡萄糖,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,乳酸,乳酸,Cori 循环,胞浆,线粒体,丙酮酸,乙酰辅酶A,ATP,三羧酸循环,有氧 50-85%,50-15%,Warburg效应,DCA Vit.B1,Sutendra G, Michelakis ED. Pyruvate dehydrogenase kinase as a novel therapeutic target in oncology. Front Oncol. 201

9、3;3:38.,Cancer Chemother Pharmacol (2014) 73:585594, thiamine (维生素B1) ， DCA (二氯乙酸盐),高剂量维生素B1（75RDA）抑制肿瘤生长作用类似于二氯乙酸盐（DCA），但硫胺素的IC50显著小于DCA，更具有安全性,(neuroblastoma),(pancreatic),Crabtree效应,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,胞浆,线粒体,丙酮酸,乙酰辅酶A,ATP,三羧酸循环,有氧,甘油三酯 脂肪酸,代谢综合征,恶性肿瘤,乳酸,恶性肿瘤,Villarreal-Garza, et al. Exp Diabetes Res. 20

10、12;2012:732027.,miR451 and AMPK Mutual Antagonism in Glioma Cell Migration and Proliferation: A Mathematical Model. PLoS One. 2011;6(12):e28293,碳水化合物100%麦芽糊精，不易引起血糖波动，适用于糖尿病及肿瘤病人,Science. 2015;350(6266):1391-6,大剂量维生素C抑制特定突变 （高糖酵解，GLUT1高表达）的肿瘤生长,小鼠高剂量氧化型维生素C （DHA）腹腔注射4g/kg/d，显著抑制肿瘤生长,脂肪,PLoS ONE 2015

11、;10(6): e0127407,治疗前 经过2个 月治疗后,Zuccoli G, et al. Metabolic management of glioblastoma multiforme using standard therapy together with a restricted ketogenic diet: Case Report . Nutr Metab.2010,22(7):33,Chandi Charan Mandal CC, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2010; 402(4): 602607,Yang T, Fang S, Z

12、hang HX, Xu LX, Zhang ZQ, Yuan KT, Xue CL, Yu HL, Zhang S, Li YF, Shi HP, Zhang Y. N-3 PUFAs have antiproliferative and apoptotic effects on human colorectal cancer stem-like cells in vitro. J Nutr Biochem. 2013;24(5):744-53.,Attilio Giacosa A, et al. Fish oil and treatment of cancer cachexia. Genes

13、 Nutr. 2008 ; 3(1): 2528.,脂肪乳剂可以更好地将亲脂性抗癌药带入肿瘤细胞内，增强其疗效，减轻其毒性。 脂肪乳剂的解毒效果及其药物介质性可以由药物的分布常数（the partition constants，logP，也即是药物的疏水性及亲脂性特征）来预测，药物的分布常数越大（即疏水性越强，亲脂性越强），脂肪乳剂的解毒效果越好。二者在一定程度上呈平行关系。中长链脂肪乳剂比长链更好。,Ruan W, et al. A mixed (long- and medium-chain) triglyceride lipid emulsion extracts local anesth

14、etic from human serum in vitro more effectively than a long-chain emulsion. Anesthesiology. 2012;116(2):334-9 French D, et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(9):801-9,减轻化疗毒副

15、反应,Intravenous lipid emulsion for intentional Chloroquine poisoning（氯喹中毒）.Haesendonck R, et al. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(3):223. Clinical experience with intravenous lipid emulsion for drug-induced cardiovascular collapse （药物中毒导致的心血管虚脱). Geib AJ, et al. J Med Toxicol. 2012;8(1):10-4. Fatty acid

16、s antagonize bupivacaine-induced I(Na) blockade （拮抗布比卡因诱导的阻滞）Mottram AR, et al.Clin Toxicol (Phila). 2011;49(8):729-33. Intravenous lipid emulsion treatment for propranolol toxicity: another piece in the lipid sink jigsaw fits （普萘洛尔中毒）Samuels TL, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(8):769. The use of intravenous lipid emulsion as an antidote in veterinary toxicology （动物中毒）Fernandez AL, et al. J Vet Emerg Crit Care (San A