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学 生 咨 询 情 况 登 记 表学 生 基 本 情 况姓名性别生日年级班级排名学校排名所在学校学校类别A普通学校 B.区重点 C.市重点 D.省重点各 科成 绩语文（ ）数学（ ）英语（ ）物理（ ）化学（ ）政治（ ）历史（ ）生物（ ）地理（ ）学员情况学生家长姓名单位职务联系电话家底住址家庭固定电话您希望我们给孩子解决以下哪些问题？（打勾选择）学科补短 心理辅导 行为矫正 贪玩厌学 智力开发 兴趣培养 学习习惯培养您的家庭教育存在以下那些问题？（打勾选择） 唠叨、抱怨、指责孩子 急躁、暴躁、打骂孩子 对于孩子成绩起伏过分敏感在物质上问题满足孩子 从未或很少和孩子谈心 孩子不愿意和分母说心里话需要辅导的学科学科：非学科：择 师 标 准学科： 性别：其它要求：辅导时间安排：
