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1、变异型心绞痛,大头医生,编辑整理,英文名称,variant angina pectoris,别名,Prinzmetal angina；Prinzmetal心绞痛,类别,心血管内科/冠状动脉粥样硬化性心脏病/心绞痛型冠心病,ICD号,I20.8,概述,变异型心绞痛(variant angina pectoris)是以发作性急性心肌缺血为特征，但伴或不伴有典型心绞痛，伴有ST段抬高的临床综合征，是一种不稳定型心绞痛。因为其发病与心肌氧需量增加无明显关系，而是以冠状动脉痉挛所致的心肌氧供量减少所诱发，不同于典型的劳力性心绞痛，故称为变异型心绞痛。 1959年由Prinzmetal首先描述的继发于心肌
2、缺血后出现的少见综合征，几乎完全都在静息时发生，无体力活动或情绪激动等诱因，常伴随心电图ST段抬高表现，故也称之为Prinzmetal心绞痛。,概述,变异型心绞痛常并发急性心肌梗死和严重的心律失常，包括室性心动过速、心室颤动及猝死。自发性心绞痛发作时，心电图上普遍的ST抬高而相应导联ST压低的一种特殊心绞痛。又称“Prinzmetal心绞痛”。多于夜间静息状态下发病，发病无明显诱发因素，每次发作持续时间较长，是在冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄的基础上发生痉挛使心肌供血不足所致。但也有冠状动脉造影正常而血管发生痉挛所致的。部分病人会发展为心肌梗死。“变异型心绞痛”即“Prinzmetal心绞痛”,流
3、行病学,流行病学资料显示，在所有因心绞痛而住院的病人中有0.5%1%是变异型心绞痛，因此其发病率比较高，且有合并严重的并发症，如急性心肌梗死和心律失常(室性心动过速或心室颤动)，应引起临床的高度重视。,病因,变异型心绞痛的病因是由于冠状动脉痉挛引起的心肌氧供量原发性减少所致，常常无诱因，是自发性的。目前研究认为冠状动脉痉挛的发生原因是复杂的，可能与下列因素有关： 1.血管内皮功能不全 冠脉痉挛似乎是血管内皮功能不全的一种病理反应。部分变异型心绞痛患者有大量吸烟史，而吸烟可损伤血管内皮细胞。当血管内皮损伤时，将血管中膜直接暴露于缩血管物质(儿茶酚胺、TXA2及内皮素)，使血管平滑肌收缩而发生强烈
4、的缩血管效应。,病因,目前认为血管内皮功能不全可能是冠脉痉挛的基本机制。 2.自主神经系统不平衡 冠状动脉内有肾上腺素能受体，受体主要分布于大的冠状动脉，受体存在于大、小冠状动脉，可引起冠状动脉收缩。有冠脉粥样硬化时，血管对缩血管物质的敏感性增加，易引起血管的痉挛。 3.体液因素 变异型心绞痛多发生在后半夜和凌晨，可能与睡眠时的代谢低，氢离子浓度降低，而钙离子更多进入细胞内增加冠脉张力，容易发生冠脉痉挛。,病因,4.粥样硬化血管的高反应性 粥样硬化动脉对各种缩血管物质反应明显亢进，其机制可能是胆固醇促进细胞外钙离子流向细胞内，使细胞内钙离子浓度增加所致。,发病机制,1.发病机制 本病的发病机制
5、是冠状动脉痉挛，后者可引起短暂的、突然的、显著的心外膜冠状动脉直径缩小，从而导致心肌缺血。起病前无任何使心肌耗氧量提高的诱因存在，如心率加快或血压增高等。服用硝酸甘油(有时需较大剂量)，可以使痉挛解除。冠状动脉痉挛常局限于冠状动脉粥样硬化病变处，即使在冠状动脉造影看似正常的变异型心绞痛病人，冠脉内超声检查可在灶性痉挛处见到动脉粥样硬化斑块。这种局灶性严重的血管痉挛与冠状动脉的正常性收缩(如机体遇冷刺激后的正常反应)是不同的，后者通常是整个冠状动脉床弥漫性的、轻度的收缩。,发病机制,变异型心绞痛患者基础的冠状动脉张力可以增高，其冠状动脉痉挛的节段不仅对麦角新碱、乙酰胆碱的反应增强，且整个冠状动脉
6、丛对血管收缩刺激也表现出高敏感性。冠脉张力基础的异常可能是冠状动脉粥样硬化的形成引起动脉血管壁的收缩性增高，其他的发病机制还包括： 血管内皮的损伤，这种内皮损伤改变了血管对大多数扩张刺激的反应，如乙酰胆碱可使正常的冠状动脉通过内皮源性舒张因子(EDRF)的释放增加而显著扩张，但内皮受损部位的血管反而收缩，目前认为，内皮损伤是冠状动脉痉挛最重要的诱发因素之一；血管平滑肌对血管收缩物质如促细胞分裂素、白三烯、5-羟色胺687的高反应性以及有新生血管的动脉粥样斑块附近存在局部高浓度的血源性血管收缩物质。,发病机制,由于冠状动脉痉挛可出现于去神经的移植心脏或离体心脏，故目前认为中枢神经在引起冠状动脉痉
7、挛中并不起主要作用。变异型心绞痛的发生频率不被-肾上腺素能阻滞药、血清素受体阻滞药、抑制血栓素A产生和服用前列环素减少。乙酰胆碱能诱发变异型心绞痛患者的冠状动脉痉挛，导致缺血发作，但不能诱发有明显冠状动脉狭窄的其他冠心病患者和冠状动脉正常的其他人的冠脉痉挛，说明变异型心绞痛患者有局部交感神经支配障碍。变异型心绞痛患者冠状动脉痉挛可以诱导血液淤滞，使血管内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血浆纤维蛋白肽纤维蛋白肽A浓度升高，标志着纤维蛋白的形成。,发病机制,血浆内纤维蛋白的浓度在24h内是波动的，其高峰发生在午夜和凌晨，这与患者心肌缺血发作的频度一致。吸烟、高胰岛素血症及胰岛素抵抗是变异型心绞痛的重要危
8、险因素。有报道指，变异型心绞痛患者有镁缺乏，硫酸镁能终止冷加压试验诱发的心绞痛发作，并能预防进一步的发作，能抑制因过度通气及运动所诱发的心绞痛发作。 2.病理解剖 典型变异心绞痛的冠状动脉是正常或几乎正常，这占所有变异型心绞痛病人的10%20%。发生于有严重固定性狭窄的冠脉占50%70%，CAG显示单支病变占39%，多支病变占19%。,发病机制,在CAG显示冠脉正常者，并不意味着冠脉全无病变，低于25%的狭窄可因投照角度而不被发现，冠脉内超声检查可发现有血管壁的粥样硬化。,临床表现,1.病史特点 变异型心绞痛较慢性稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛发病年龄提前，且除吸烟较多外，大多数无经典的冠心病易
9、患因素。除此之外，胸痛发作时还有如下特点： (1)心绞痛多发生于休息和一般日常活动时： 与心肌氧量增加无明显关系。 (2)胸痛发作常呈昼夜节律性： 几乎多在每天的同一时发生，尤以午夜与早晨800之间多见，且绝大多数心绞痛发生于凌晨，可于睡眠中痛醒也可于睡醒时出现。 (3)胸部不适通常非常严重：,临床表现,而被病人描述为疼痛，常常伴随因心律失常所致的晕厥。 (4)发作持续的时间差异很大： 短则几十秒钟，长则可达2030min。总的来说，短暂发作较长时间发作更为常见。 (5)诱发原因通常为高通气、运动及暴露于寒冷环境中。 (6)变异型心绞痛的发作常呈周期性： 其常在短暂的几周内集中发作而在随后的长
10、时间内却处于疾病缓解期，其间无症状或无症状性缺血性事件。总之，有个消长变化期。 (7)变异型心绞痛病人与其他血管痉挛性疾病：,临床表现,如偏头痛和雷诺现象有一定关系。 (8)舌下含化硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解症状。 2.体征 在无心肌缺血时，心脏体检通常是正常的，除非病人有陈旧性心肌梗死。心肌缺血发作时常表现心肌收缩运动障碍和左心室功能不全。,并发症,变异型心绞痛常并发急性心肌梗死和严重的心律失常，包括室性心动过速、心室颤动及猝死。,其他辅助检查,1.心电图 诊断变异性心绞痛的关键是胸痛伴ST段抬高。有些病人发作时ST段抬高，但随后出现ST段压低伴T波变化。ST段及T波的变化是由于心肌缺血所
11、致传导障碍的结果，可能引起致命性心律失常。R波的增宽也可能与室性心律失常有关。无痛性的ST段抬高较为常见。ST段移位可发生在各个导联，在下壁及前壁导联同时出现ST段抬高(反映广泛的心肌缺血)者猝死的危险增高。心肌缺血发作时可能发生短暂的传导阻滞。,其他辅助检查,室性异位激动常发生于较持久的心肌缺血发作时，常与ST段、T波变化有关，提示预后较差。 在有心脏停搏史而冠状动脉无明显狭窄的存活者中，其自发或诱发的局部冠脉痉挛可引起致命性的室性心律失常。有些病人发生的恶性心律失常常由再灌注引起，表现为释放少量CK-MB的心肌细胞损伤，胸痛持久，但没有持续的心电图ST段变化，而可有短暂的Q波。 冠状动脉痉
12、挛可致急性心肌梗死，梗死部位多与变异型心绞痛发作时ST段抬高的导联相符合。,其他辅助检查,2.血流动力学及冠状动脉造影检查 近端冠状动脉痉挛可导致透壁性心肌缺血及节段性室壁运动异常。临床研究证实，这种心室功能异常比心绞痛症状及心电图变化发生更早。 多数患者至少有一支主要冠状动脉的近端固定性狭窄，痉挛常发生于狭窄病变的1cm范围之内，其余病人在无心肌缺血时冠状动脉造影正常。痉挛最常发生于右冠状动脉，也可同时发生于一支或多支冠状动脉的一个或多个部位。有变异型心绞痛而无胸痛时冠状动脉造影正常的患者，单纯有非劳力性心绞痛，胸痛发作时相关导联的ST段抬高。,其他辅助检查,与此不同，伴有冠脉痉挛的固定性狭
13、窄损害的变异型心绞痛病人常还有与劳累有关的心绞痛及相关导联心肌缺血表现。没有或仅有轻微固定性冠状动脉狭窄患者的病程经过比有严重冠状动脉狭窄病变的患者要好得多。 3.临床常用激发试验 变异型心绞痛根据发作时心电图上ST段短暂性抬高即可诊断，如果未能获得发作时的心电图，而临床又怀疑此病时，可行激发试验以协助诊断。 (1)麦角新碱激发试验： 马来酸麦角新碱是一种麦角生物碱，可刺激-肾上腺能受体及5-羟色胺血清素受体而对血管平滑肌产生直接的收缩作用，用于诱导变异型心绞痛患者的冠状动脉痉挛，是一个敏感而特异的检查方法。,其他辅助检查,在低剂量及小心控制的临床情况，麦角新碱是比较安全的药物。常用静脉给药剂
14、量范围为0.050.40mg。诱导一次阳性结果所需的剂量与疼痛自发性发作的频度呈反比。如果激发出持久的冠状动脉痉挛，可造成心肌梗死。由于存在这种危险，麦角新碱仅用于已经冠状动脉造影证实为冠状动脉正常或接近正常的患者，并从极低剂量开始逐渐加量。 正常冠状动脉只有在使用较大剂量(0.40mg)的麦角新碱时，才反应为弥漫性动脉内径的减小。,其他辅助检查,有不典型胸痛而无变异型心绞痛的患者连续多次静脉注射麦角新碱造成进行性弥漫性冠状动脉直径减小。血管收缩的反应在妇女及冠状动脉内膜不规整病人表现更明显，提示有轻度动脉粥样硬化。这种与剂量相关的冠状动脉弥漫性收缩现象与变异型心绞痛的异常反应不同，后者的典型
15、表现是在极低药物剂量下引起严重的局部痉挛。在疾病的活动期(至少每天发作1次)的患者对麦角新碱试验的敏感性增高，而偶尔发作的变异型心绞痛患者对其敏感度较低。,其他辅助检查,激发试验需在冠状动脉造影的情况下进行，如发现冠状动脉痉挛，应立即停止试验，立刻冠脉内给予硝酸甘油0.20.3mg，并可重复这一剂量，直至痉挛缓解。 (2)过度通气试验： 过度通气也可诱发严重的心绞痛发作，心电图示ST段抬高、室性心律失常及血管造影示明显的冠脉痉挛。每天至少发作1次的变异型心绞痛活动期患者对过度通气的敏感度为95%，而对麦角新碱的敏感度为100%。但是，心绞痛发作频率较低的患者，过度通气试验的敏感度低于麦角新碱，
16、因而其诊断价值有一定局限性。,其他辅助检查,(3)乙酰胆碱试验： 在变异型心绞痛患者的冠状动脉内注射乙酰胆碱能导致严重的冠脉痉挛。这种痉挛不应与乙酰胆碱对有冠状动脉内皮异常的患者所诱发的轻微弥漫性缩窄相混淆，因为这种方法可分别诱发左及右冠状动脉痉挛，对了解患者是否有多支血管病变或痉挛有用。此法敏感、安全而可靠，其敏感度(95%)及特异性(99%)与麦角新碱相似。 拟副交感神经药醋甲胆碱(乙酰甲胆碱)、组胺及多巴胺也能诱发冠状动脉痉挛，与麦角新碱和乙酰胆碱相似，对有严重的固定性冠状动脉狭窄的变异性心绞痛患者以及无局限固定性狭窄的患者，能造成明显的冠状动脉痉挛。,其他辅助检查,4.核素心肌灌注闪烁显像 用201铊(201Tl)心肌灌注闪烁显像能证实动脉造影时有痉挛。痉挛发作时灌注区域出现局限的心肌灌注缺损、冠状窦血流量减少，支持冠状动脉痉挛、心肌灌注及局部心肌缺血的关系。 5.冠状动脉造影(CAG) 变异型心绞痛病人的CAG结果既可正常，又可异常。典型病人的冠脉正常或有非梗死性病变，但大多数病人至少有一支主要冠脉近端有固定性狭窄。冠脉痉挛与其病变有密切的关系，
