公立医院改革专题二

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1、公立医院改革专题二,内容提要,一、背景 二、主要进展 三、存在的主要问题 四、政策建议,一、背景,（一）国家政策关注 1.相关文件中共中央 国务院关于深化医药卫生 体制改革的意见、医药卫生体制改革近期重点实 施方案（20092011年）、关于公立医院改革试 点的指导意见、城乡医院对口支援工作管理办法 （试行）、中央预算内专项资金项目县医院建设 指导意见 2.县医院改革试点,3,4,表2 县级医院规划发展目标,5,表3 全国县级医院改革试点开展情况,（二）财政投入（万元）,6,第一篇：县级医院在体制机制上的探索 （一）管理体制 1.太白模式：2007年3月开始，宝鸡市中医医院团 队式帮扶太白县医

2、院 （1）特点：管理、医疗、护理、医技全面帮扶 （2）原则：三统一、三不变 三统一：人员统一管理、财务财产统一管理、医 疗业务统一管理；三不变：机构设置和行政建制不变、 职能和任务不变、财政投入供给机制不变。,7,二、主要进展,（3）成效：2009年在宝鸡市县级医院人均住院费、人均门诊费最低的情况下，太白县医院实现了“五个超百增长”：收治住院病人增加了142%，手术例数增加了193%，医院业务收入增幅286%，固定资产增幅为275%，职工人均工资增幅为121%,8,2.洛川模式：2009年初延安大学附属医院托管洛 川县医院 （1）特点：市级医院对县级医院采取托管模式， 促进县级医院发展 （2）

3、原则：6个不变，1个保证,9,6个不变：隶属关系不变，独立法人组织不变，资 产归属不变，医院性质和功能不变，财政拨款渠道和拨 款标准不变，职工身份不变 1个保证：保证固定资产保值增值 （3）成效：2009年，洛川县医院总住院人次同比 增长了46.5%，病床使用率增长了47.3%，单病种人均 住院费用减少了155元，合疗病人向外转诊率下降28%。,10,（二）补偿机制 补偿机制的改革需要关注三个问题： 1.补偿来源，即由谁来补； 2.补偿方向，即应补在哪些方面； 3.补偿形式，即选择何种支付方式进行补偿。,11,1.神木模式 （1）内容：2009年神木县开始实施全民免费医疗。在新农合筹资构成中，

4、神木县级政府由2008年的12元增至356元，在其他各级政府和个人筹资水平基本不变的前提下，使神木县新农合人均筹资总额由2008年的90元增至2009年的444元。县级政府对新农合补助占财政支出的比重由2008年的0.14%增加到2009年的4.15%。,12,（2）成效：住院受益率由2008年的4.22%上升到 2009年的7.78%；参合农民次均住院补偿由2008年的 1935.93元上升到2009年的2901.27元，住院补偿比由 39.29%上升到55.78%；乡镇卫生院住院者比重由2008 年的4.47%增长到2009年的12.53%。,13,2.子长模式 （1）内容：2008年子长

5、县开始实施以平价医院为 主要内容的医疗改革 1）在公立医院实行全额工资制。调整全县公立 医院由差额单位变为财政全额预算单位，县财政对医 院工资由只核发70%调整至100%。 2）县医院医务人员津贴补助和人才培养费用全 部纳入财政预算管理；,14,3）财政负责县医院历史债务； 4）财政全额负担医院对患者所减免的医疗费用； 5）县财政承担医院建设和设备更新的相关费用。 （2）成效：从2009年7月1日至2010年5月31日， 子长全县住院病人同比增加了19.6%，人均费用下降了 18.4%，人均药费下降了56.3%。,15,3.府谷模式 （1）内容：陕西府谷县在政府投入基础上，通过 有力引导，多方

6、募集建立了城乡居民大病救助基金会， 其中县财政注资3000万元、社会捐助1.46亿元作为原始 基金，从而对全县患者尤其是贫困患者进行“二次救 助”。具体内容是县内贫困人群在医保或农合首次报销 后可向救助基金会再次申请报销20%至全部费用。,16,（2）成效：初步测算，目前府谷县城乡居民医疗保 障水平达到人均300元，其中合作医疗为200元，大病救 助64元,民政救助16元,“三统一”补偿20元。多层次、 高水平保障体系保证了患者对县域内医院的充分利用。 2010年，府谷县乡镇卫生院就诊人次占77.8，县级医 院占16.7，县外为5.5。,17,4.镇安县在单病种定额付费上的探索 （1）内容：2

7、003年新型农村合作医疗开始实施以 来，陕西省镇安县于2003年底开始新农合支付方式改革 对选定的疾病实行单病种定额付费。支付方式改革所选 择的病种由2003年底最初的16个病种，到2008年已扩大 至61个病种。,18,（2）成效：实行单病种后镇安县在保证诊疗质量 的前提下，人均住院费用2007年为2541.81元，较2003 年增长19.1%，增长水平低于全国县属医疗机构35.8% 的水平。同时实行单病种付费改革后，优化了费用内部 构成，镇安县医院的药品费用所占比例和检查费用所占 比例在一定程度降低，劳务费用比例则有所提高。,19,（三）运行机制 1.子长县人事制度改革的探索 （1）推行全

8、员聘用制度，院长公开招聘，专业技术 人员竞争上岗、合同聘用、岗位管理；压缩管理和工勤 岗位，在定编定岗之后，全县卫生事业单位共设岗671 个，其中专业技术岗552个，较改革前提高5个百分点。 在县医院，精减科室达33个，减少中层管理职位48个。,20,（2）实行绩效工资制度，将基础工资的60%（公共 卫生机构为70%）作为岗位工资，按考勤发放；40%（ 公共卫生机构为30%）作为绩效工资，按工作量和医德 医风等评估发放。效益工资由奖励资金、医院财务收支 相抵后所盈余的30%和部分公共卫生服务项目经费和其 他收益组成，按工作实际业绩和效益考核评估发放。县 医院同科室医务人员的绩效工资相差5700

9、多元。,21,2.镇安县人事制度改革的探索 （1）在县、乡医疗卫生机构实行院长招聘、全员 聘用和绩效考核制度。在县级医院，对县医院院长采取 多轮推荐，公推公选。对新聘任的院长、副院长实行一 年的试用期限。对25个乡镇卫生院的院长和副院长进行 了公开竞聘，新聘院长、副院长37人，其中有9名原任 院长落聘；对乡镇卫生院内的全体职工实行全员聘用制 和岗位责任制，聘用职工421人。,22,（2）建立了考核、奖惩、续聘、解聘、辞聘等相 关制度。医院同时推行“双百分”制考核，即以工作量、 工作质量为考核依据。对落聘人员实行提前退养、离 岗、辞职等下岗分流政策，已落聘分流18人。,23,（四）基本药物制度

10、1.河南：二级医疗机构基本药物使用比例（以销 售额计）：综合医疗机构不低于65% 2.山东：二级综合医院配备基本药物品种数不低 于基本药物品种总数的80%，基本药物销售额占全部药 品总销售额的比例不低于35%,24,第二篇：县级医院建设进展情况 （一）县级医院基础设施建设 表5 全国县级医院建设情况,25,（二）设备支持 2010年中央财政安排资金就达53.25亿元，为2130 家县级医院（包括以农业人口为主的市辖区医院）购置 了临床诊疗急需的各种适宜医疗设备。此外，在信息化 建设方面， 2010年中央财政转移支付地方27亿元专门 用于卫生信息化建设，其中为中西部2130所县医院平均 投入50

11、万元，支持县医院卫生信息化建设。,26,各地探索实例：信息化建设 江苏江阴市人民医院建立了较为完善的信息系统， 其系统搭载了临床信息管理系统、结构化电子病历、图像存储与传输系统、检验条码信息系统和办公自动化系统等70余个模块,能够支持包括挂号、排队叫号、ICU探视、移动点餐、移动查房、护理、心电、临床路径管理等在内的各项工作。,27,（三）人才培养 表6 全国县级医院人才培养情况（人）,28,1.万名医师支援农村卫生工程 2005年4月，卫生部、财政部、国家中医药管理局 启动了“万名医师支援农村卫生工程”，项目由最初的 600个县级医院扩展到目前的955个县，包括592个国家 扶贫开发工作重点

12、县、135个陆路边境县、120个民族自 治县和中西部地区292个省贫县。五年来，中央财政累 计投入12.4亿元，为做好这项工作给予重要经费支持。,29,各个支援医院共派出医务人员12万人次，培训县 级医务人员350万人次，共计诊疗病人4500万人次，开 展手术100多万台次，系统帮助受援医院新建特色专科 4000个，推广适宜技术34000项。同时，支援医院向受 援医院赠送了价值4.9亿元的医疗器械和物品，免费接 收6万余人进修培训。,30,2.骨干医师培训项目 作为一个新的培训项目，骨干医师培训项目于2010年全面启动。项目的培训目标是培养一批县域名医，引进一批适宜技术，建设一批重点专科，从而

13、方便一方群众就医。项目的培训计划是每个县医院安排2-3个培训名额，其中要有一定比例的中医医院医生；培训对象以县级医院主治医师或从事本专业5年以上的住院医师为主，可以根据需要适当安排护理和医技人员。,31,该培训项目的特色是实行“导师制”，培训时间 为1年，可根据特殊需要的适当延长培训时间。从2010 至2011年，中央财政累计投入1.08亿元，每所县级医院 每年遴选3名技术骨干到三级医院进行专业培训，计划 为县医院培养骨干医师6000名。,32,3.河北医科大学第四医院对口支援赞皇县医院 从1983年开始河北医科大学第四医院对赞皇县医院 开始了漫长的帮扶之旅。帮扶分为两个阶段：第一阶段 从19

14、83年-1985年，第四医院组成专业的帮扶队伍长期 驻点县医院，每批次15人，每半年轮换一次。 从1986年开始，第四医院由“驻点帮扶”改为“定 期帮扶，医院组织10人左右的专家医疗队对县医院进行 技术支持，每年12次，从未间断。,33,在第四医院的帮扶下，赞皇县医院技术得到了显著 的提升，赢得了县域内百姓的信任。2008年，共做各种 手术3200例，其中开胸、开颅等大手术1160例，为当地 百姓节省外出就医费用1000多万元，使大病不出县成为 了现实。,34,4.北京城市医院深化对口支援层次探索 北京市对郊区各县医院的对口支援是分三个层次 展开的，第一阶段是派出一定数量的城市大医院医务 人员

15、到农村工作。第二阶段是帮助郊区县医院进行学科 建设。目前进行的是第三阶段是加强郊区县区域医疗中 心包括心肌梗死、消化道出血、中风伴严重并发症和多 发性创伤等在内的急危重症的抢救能力。,35,第三篇：县级医院服务能力的变化 表7 全国县级医院服务能力变化情况,36,第四篇：患者健康状况和就医负担变化 （一） 患者健康指标变化情况 表8 全国县医院出院病人健康指标变化情况,37,（二）患者就医负担变化情况 表9 我国新型农村合作医疗情况,38,各地探索实例：榆林实施新农合市级统筹 榆林市共有12个县，南部6县经济相对落后，原有县级水平的统筹使得南北新农合保障水平不一。实行新农合市级统筹后，筹资标准

16、将由原来的每人每年150元提高到300元，个人每年30元筹资标准不变；,39,新农合补偿范围得到扩大，农民住院补偿比例也 得到大幅度提高，乡镇卫生院由原来的75提高到90 县级医院则由65上升至最高达80；封顶线则由年度 内以户为单位的3万元提高到以人为单位5万元；对于当 年自付费用达到和超过3万元大病患者实行二次救助， 最高补助额可达15万元。同时，各县、区可根据财力情 况对新农合患者实施再次补偿，确保病人现在的新农合 保障待遇不低于市级统筹前的水平。,40,41,表10 政府办县医院门诊病人次均医药费用,表11 政府办县医院出院病人次均医药费用,三、存在的主要问题,（一）县级医院在体制机制建设中存在的问题 1.管理体制尚需深化探索 （1）在管办分开等问题上的争议 （2）政府行政部门的干预 （3）太白模式与洛川模式存在的问题,42,2.补偿机制需要进一步完善 （1）神木模式存在的问题 （2）镇安县按单病种付费存在的问题 （3）基本药物制度,43,3.人事制度是县级医院进一步发展的短板之一 （1）编制问题 （2