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病历委托书模板四篇篇一:复印病历委托书医院:现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名:委托人身份证号:代理人身份证号:年 月 日篇二:复印病历委托书医院:现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名:委托人身份证号:代理人身份证号:年 月 日篇三:病历复印授权委托书委托人姓名: 身份证号码:受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:委托代办事项权限:代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。复印用途:伤残鉴定 医疗保险报销 再治疗 司法用途 其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。委托人签名: (签字手印)受委托人签名: (签字手印)年 月 日(附 双方身份证及关系证明复印件)篇四:病例复印委托书我叫联系电话:年该院出院,因不能亲自处理,现委托 ,身份证号: ,联系电话: 作为我的代理人前来复印本人病例,并授权其有效签字和代领相关法律文书,由此产生的一切后果由我自行承担。委 托 人:受委托人:年 月 日