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病历委托书模板四篇篇一：复印病历委托书医院：现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名：委托人身份证号：代理人身份证号：年 月 日篇二：复印病历委托书医院：现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名：委托人身份证号：代理人身份证号：年 月 日篇三：病历复印授权委托书委托人姓名： 身份证号码：受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。复印用途：伤残鉴定 医疗保险报销 再治疗 司法用途 其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名： （签字手印）受委托人签名： （签字手印）年 月 日（附 双方身份证及关系证明复印件）篇四：病例复印委托书我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。委 托 人：受委托人：年 月 日
