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1、探讨结直肠类癌手术方法的选择摘要： 目的 。方法 结合目前国内外文献回顾性分析我科1993年1月至20XX年11月住院的121例结直肠类癌患者临床资料，并进行随访，按照不同危险因素分组进行统计学分析。结果 1、3、5年累计生存率分别为，和，直肠类癌患者按手术方式分成结肠镜下切除，经肛门局部切除和经腹手术3组，5年生存率分别为，和，3组间存在显著差异（P1 cm的直肠上段类癌行根治术；直径2 cm者行直肠前切除或腹会阴联合切除术；结肠类癌直径2 cm者行右半结肠切除术。特殊的、病变侵犯肠壁肌层、病理学或影像学提示淋巴结转移者行根治术；已发生临近或远处转移者行姑息性切除；广泛转移者无手术指征。按照
2、这样的标准采用电子结肠镜下切除60例，经肛门手术局部切除41例（其中10例为肠镜下切除后经肛切除），直肠前切除10例（其中2例为肠镜下切除后加做前切除术），阑尾切除4例，右半结肠切除3例，左半结肠联合脾切除1例，乙状结肠切除1例，单纯剖腹探查1例。2 结 果 发病趋势 我科199320XX年收治结直肠类癌患者数量逐渐增多，其中直肠类癌患者尤为突出（每3年收治直肠类癌患者数量见图1所示）。图1 生存与预后 寿命表法和Cox检验进行生存分析，采用软件包,P2 cm的转移率分别为10%15%和60%80%3。Douglas等人收集了70例直肠类癌资料，以肿瘤大小、浸润深度、淋巴管浸润及分裂速度为参数
3、，进行危险分级及评分。他们分析各因素与预后关系，肿瘤大小2 cm组5年生存率为43% ,两者有显著差别；未浸润肌层组5年生存率为100%,浸润肌层组5年生存率为50%,两者有显著差别，并认为肿瘤大小与浸润深度有相关性5，与我们的结果一致。表2 直肠类癌危险分层评分注：低危：0分；中危：12分；高危：3分普通肠镜很难正确判断直肠类癌的真正大小及有无肌层和淋巴血管的浸润，目前确定浸润深度最有效的方法是超声内镜检查 6，周平红等对126例表面黏膜正常的隆起性病灶分析，结肠镜检查疑为黏膜下肿瘤，内镜超声清楚显示肠壁和肿瘤的各层结构，其中25例病理结果证实的直肠类癌与EUS诊断完全相符7。直肠腔内B超简
4、便易行，也有类似于EUS的作用，对术前判断类癌的浸润深度及手术方式的选择有帮助。 淋巴结与远处转移 发生淋巴结或远处转移已属晚期，但肝转移者应尽量争取手术切除转移瘤，可减轻患者痛苦，延长生存期，但多数患者往往转移严重无法手术，本组仅对1例脾转移进行了脾切除。淋巴结转移10例，肝转移4例，肺转移1例，脾转移1例，腹腔广泛转移2例，预后差，仅4例存活，中位生存时间32个月。 发病部位 结肠类癌预后因素与直肠类癌相似，但其转移率高达60，而直肠类癌仅为18，可能与早期无明显症状和解剖部位的差异有关8。阑尾类癌可有阑尾炎的症状，但无明确的早期诊断依据和恶性征象，确诊往往依靠术后病理检查。文献报道结直肠
5、类癌的5年生存率总的为，其中直肠为，结肠，阑尾为1，我们的结果与之基本一致。 免疫组化 近年来结直肠类癌的免疫组化研究成为了热点，类癌的组织学特征为良好分化的内分泌肿瘤，其胞核相对均一，具有粗糙成群的染色体,但有时难与腺癌相区别,确诊往往需要结合免疫组化染色结果,NSE、CgA阳性可证明类癌的神经内分泌分化，是常用检测项目。而Gas作为始动因子与肿瘤细胞膜上的胃泌素受体结合，可能通过细胞内第二信使的介导调节癌基因的表达，最终导致细胞的增殖9。我们推断,Gas阳性与类癌恶变有关,可能对判断预后有一定价值,有待进一步探讨。 术式选择 外科手术是胃肠道类癌最有效的治疗手段，结直肠尤其是直肠类癌的手术
6、方式选择及手术范围，关系到保肛问题，一直存在争议，缺乏统一标准。以往在直肠类癌治疗上，直径 cm者行肿瘤根治性切除术，而直径1 cm的直肠上段类癌，应行根治术以免二次手术。（4）病变直径2 cm者多为恶性, 故应行直肠前切除或腹会阴联合切除术。结肠和阑尾类癌患者少，结肠类癌由于早期无明显症状，发现时往往已属晚期。Stinner认为，对于直径12 cm的结肠类癌行标准的半结肠切除术是明智的选择12。我们认为肿瘤直径小于 cm的结肠类癌可考虑结肠镜下电灼摘除或EMR，同时应取少量基底组织，如发现有类癌组织残余或已浸润肌层，应按早期结肠癌手术原则处理，对这类患者也可采用腹腔镜手术治疗。对于阑尾类癌,
7、应根据肿瘤大小、部位、浸润深度及有无转移确定切除范围13。我们认为如直径2 cm者行右半结肠切除术。阑尾切除术后病理为类癌者应视肿瘤大小、阑尾系膜淋巴转移等因素具体考虑,如系膜淋巴有侵犯,或残端有病灶残留,应再次手术行右半结肠切除术。本组阑尾类癌6例，按此原则手术，除1例术前已腹腔广泛转移，死于术后3个月，其余预后良好。综合我们的资料及相关文献的报道，肿瘤大小、浸润肠壁深度及有无淋巴结或远处转移是影响结直肠类癌患者预后的危险因素，且肿瘤大小与浸润深度有关。手术方式的选择应综合各种因素考虑，施行“量体裁衣”式的个体化治疗。术后定期行结肠镜检查是结直肠类癌的最佳随访手段，应在术后3个月、6个月、1
8、年、2年的较长一段时间内随访11。【参考文献】1Modlin IM，Lye KD，Kidd 5decade analysis of 13，715 carcinoid tumorsJ.Cancer，20XX，97：934959.2,et endoscopic microsurgery in the treatment of rectal carcinoid tumorJ.Surg Endosc,20XX,21:970974.3Mani S, Modlin IM, Ballantyne G, et of the rectumJ. J Am Coll Surg, 1994,179:231248.4B
9、ridget N，Douglas W，Laura H,et of the rectum risk stratification : A strategy for preoperative outxxe assessmentJ.Annals of Surgical Oncology,20XX,14:396404.5王铭河,莫善兢,王亚农.直肠类癌43例诊治分析J.中国癌症杂志,20XX,14:7274.6K. Kobayashi, T. Katsumata, S. Yoshizawa,et al. Indications of Endoscopic Polypectomy for Rectal
10、Carcinoid Tumors and Clinical Usefulness of Endoscopic UltrasonographyJ.Dis Colon Rectum, 20XX,48:285291.7周平红,姚礼庆,钟芸诗,等. 直肠类癌的内镜超声诊断和内镜黏膜下切除J. 中华消化内镜杂志,20XX,23:175178.8Debas HT, tumors and the carcinoid syndromeG.In:David ,Jr of :,9Onaitis MW，Kirshbom PM，Hayward TZ，et carcinoids：characterization by
11、site of origin and hormone productionJ.Ann Surg,20XX,232：549.10邹鸿志,郁宝铭,李东华.直肠类癌33例的诊治分析J.中华普通外科杂志,20XX,16 :581583.11胡薇，于恩达，傅传刚,等.大肠类癌的结肠镜诊治J.结直肠肛门外科，20XX，12：3940.12Stinner B,Kisker O,Zielke A,et al. Surgical management for carcinoid tumors of small bowel,appendix,colon and rectumJ. World J Surg，1996，20：183.13刘西山,吕翔隆,贾树范，等.阑尾类癌的外科治疗J.中华胃肠外科杂志,20XX,10:486.
