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1、西吉县中医医院院内感染控制风险评估评估科室： 评估日期： 年 月 日1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估 评价 积分风险发生的可能性风险发生的严重性高中低无很高高中低无321043210紫外线灯管监测呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员针刺伤手卫生依从性多重耐药菌感染抗菌药物使用前标本送检率灭菌器械的监测无菌物品的监测使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物表、手）宫腹腔镜监测污水消毒、灭菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物管理2、 降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性50%1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感
2、质控人员组成；2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、 每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、 每季度进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%1、 联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物；2、 进行各类送检标本采集的培训；3、 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季度进行考评。院感办医务科药械科 (3) 输血治疗记录完整详细，包括输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容抽查有术中输血麻醉记录单5份要点：查看输注种类、血型和数量记录，以及输血开始时间、15分钟、结束时间的输血反应记录评
3、分标准：0分：2份以上未规范记录； 1分：2份未规范记录；2分：1份未规范记录；3分：全部已规范记录(4) 手术中输血，手术记录和麻醉记录中出入血量要完整一致抽查手术输血现病历5份要点：查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致 评分标准：0分：2份以上记录不一致； 1分：2份记录不一致；2分：1份记录不一致；3分：全部记录均一致10建立消毒隔离管理制度，落实麻醉用具的存放、消毒处置以及手卫生规范，配置有效、便捷的设施*(1) 指定医院感染责任人和具体负责人，明确管理责任；制定消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录查文件，实地查看、询问医务人员3人要点：询问3名医务人员对消毒隔离管理制度和
4、工作流程的知晓度，并有相关工作的改进措施，有无专人负责评分标准：0分：全部不知道，无工作记录，无专人负责；1分：二人知道，有工作记录；2分：全部知道，有工作记录，但无改进措施；3分：全部知道，并有改进方案和措施，并有专人负责(2) 医务人员参加相关医院感染预防与控制知识、技能的培训，知晓医院感染预防知识查看培训记录，抽查3人问答要点：查看医院或科室培训记录，询问3人院感预防知识评分标准：0分：无培训记录；1分：有培训记录，2人不知晓相关预防知识；2分：有培训记录，1人不知晓；3分：有培训记录，3人全部知晓（3）各类物品有相应的、规范的消毒处置流程和记录现场查看各类物品的消毒处置流程，并查看相关
5、消毒记录要点：现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消毒处置方法评分标准：0分：未按规定使用一次性物品，非一次性用品未能及时消毒灭菌；1分：非一次性用品能及时消毒灭菌，但记录不完整；2分：非一次性用品能及时消毒灭菌，记录完整；3分：按规定使用一次性用品并规范处理，非一次性用品能进行规范的消毒灭菌处置，并及时记录（4）无菌物品应标记清楚名称、有效期，保持包装完好，严格按有效期先后分类定位放置并定期检查、做好记录现场查看分类定位放置情况和自查记录，抽查5份无菌物品的包装和有效期要点：查看无菌物品的包装、标记、分类情况，并有定期检查记录评分标准：0分：发现过有效期、包装破损物品；1分：未发现
6、过有效期物品，包装完好，但名称、有效期标记不清；2分：标记清楚，但未按有效期先后分类放置；3分：无菌物品包装完好，名称、有效期标记清楚，按有效期先后分类放置，并有定期检查记录(5) 有效落实无菌操作、手卫生和隔离措施，严格遵循手卫生及“六步法”规范洗手现场查看医护人员无菌操作、手卫生和隔离措施要点：实地查看手卫生设施（水池、龙头、手套、干手设备和快速手消毒液），查看医护人员无菌操作，现场考核医生、护士“六步法” 规范洗手各1名，询问手卫生原则要求 评分标准：0分：无手卫生设施，无菌操作不规范；1分：手卫生设施齐全，但洗手步骤有误，无菌操作欠规范；2分：无菌操作规范，洗手步骤正确，但不知晓手卫生
7、原则要求；3分：无菌操作规范，手卫生设施齐全，洗手步骤正确，知晓手卫生原则要求(6)环境、医疗废物处理与消毒设备、设施、消毒剂符合国家的有关要求生活、医疗垃圾和废物分类妥善处置，消毒设备、设施、消毒剂符合要求要点：实地查看、询问医务人员3人评分标准：0分：3人均不知晓生活、医疗垃圾和废物分类处置方法，消毒设备、设施、消毒剂不符合国家要求；1分：消毒设备、设施、消毒剂符合国家要求，但2人不知晓分类处置方法，实地查看分类处置有误；2分：1人不知晓分类方法，实地查看分类处置妥善；3分：3人全部知晓分类处置方法，且实地查看分类妥善11规范医疗收费项目，严格收费服务管理(1)规范医疗收费，不得对未经物价
8、部门批准的项目进行收费查看麻醉科收费项目要点：查看麻醉科收费项目内容，检查有无未经物价部门批准的项目（下称违规项目）评分标准：0分：有1项及以上违规项目；3分：没有违规项目(2)对于医疗保险服务范围外的诊疗项目，以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价200元以上的材料等，事先需征得患者知情同意抽查病历并与收费清单核对要点：抽查10份病历。对于医疗保险服务范围外的诊疗项目，以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价200元以上的材料等，按医保政策规定，事先需征得患者知情同意，并在知情同意书或病历中予以记录。材料条形码应按规定记载在病历里。评分标准：0分：发现3处及以上不规范现象；1分：发现2
9、处不规范现象；2分：发现1处不规范现象；3分：未发现不规范现象。(3)根据患者病情合理检查、合理治疗、规范收费，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务查收费记录，并抽查病历核查要点：抽查10份收费记录及病历记录，查看有无多收费、乱收费项目。重点检查药品收费数量、麻醉恢复室监护费、麻醉中支气管镜引导费等项目。评分标准：0分：发现3处及以上不规范现象；1分：发现2处不规范现象；2分：发现1处不规范现象；3分：未发现不规范现象。总得分成 绩检查计分方法：每项“检查内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。“检查内容”得分= 1、带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价。具体记分方法如下 ：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。2、无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：3分：优2分：良1分：中0分：差3、本次质控检查共11项“检查内容”，“总得分”满分33分，最终“成绩”需换算为满分100分：
